Autorização Médica Geral de Farmácia eForm Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Identificação de membro* Membro DOB* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Número de telefone de membro*Secção 1: Informação do fornecedorNome do fornecedor* Primeiro MI Último Especialidade NPI (Tipo I)* Nome de contacto* Primeiro Último Telefone*FaxEmail* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Secção 2: Informação sobre o Servicing FacilityNome do Serviço de Assistência Técnica* NPI(Tipo II)* Identificação fiscal* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone*Extensão Endereço postal diferente O endereço de correio é diferente do acima indicado? Endereço de correio* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Secção 3: Informação clínicaCódigo J solicitado* Exemplo de código J: A1234Nome e força da droga Unidades solicitadas Por favor introduza um número de 0 a 999999999999.Código(s) CPT solicitado(s)(Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT) Exemplo de código CPT: 12345 Datas de Serviço* MM slash DD slash YYYY Tipo de pedido*Tipo de pedido *InicialContinuaçãoInstruções*CID 10 Código(s)*(Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos) Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890 Secção 4: AnexosNotas clínicas / laboratórios / documentação* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. Carregar apenas ficheiros PDF e WordMétodo de pedido*Método de pedido *NormaExpedidoAssinatura*Assinatura Data* MM slash DD slash YYYY ComentáriosCAPTCHA