Autorização Médica Geral de Farmácia eForm Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Identificação de membro* Membro DOB* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Membro LOB Mensagem de erro Número de telefone de membro*Secção 1: Informação do fornecedorNome do fornecedor* Primeiro MI Último Especialidade NPI (Tipo I)* Nome de contacto* Primeiro Último Telefone*Fax*Email* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Secção 2: Informação sobre o Servicing FacilityNome do Serviço de Assistência Técnica* NPI(Tipo II)* Identificação fiscal* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone*Extensão Endereço postal diferente O endereço de correio é diferente do acima indicado? Endereço de correio* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Secção 3: Informação clínicaCódigo J solicitado* Exemplo de código J: A1234Resposta do código J Mensagem de erro do código J Nome e força da droga Unidades solicitadas Por favor introduza um número de 0 a 999999999999.Consulte o Guia de Referência de Autorização Pré via para aceder à nossa ferramenta de pesquisa de códigos de procedimentos/serviços (códigos CPT) para determinar se é necessária autorização prévia. Limite de 5 códigos CPT Código(s) CPT solicitado(s)(Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT) Exemplo de código CPT: 12345 Datas de Serviço* MM slash DD slash YYYY Tipo de pedido*Tipo de pedido *InicialContinuaçãoInstruções*CID 10 Código(s)*(Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos) Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890 Secção 4: AnexosNotas clínicas / laboratórios / documentação* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. Carregar apenas ficheiros PDF e WordMMP Padrão - Não cumprido Acelerado - Ao assinalar Acelerado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo normal (72 horas) pode pôr seriamente em risco a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito para recuperar a sua função máxima. Todos os outros Padrão - Não cumprido Acelerado - Ao assinalar Acelerado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo normal (14 dias) pode pôr seriamente em risco a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito para recuperar a sua função máxima. Método de pedido*Método de pedido *NormaExpedidoAssinatura*Assinatura Data* MM slash DD slash YYYY ComentáriosCAPTCHA