Formulario electrónico de autorización médica general de farmacia Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. ID de miembro* Miembro DOB* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Miembro LOB Mensaje de error Número de teléfono del miembro*Sección 1: Información sobre el proveedorNombre del proveedor* En primer lugar MI Última Especialidad NPI (Tipo I)* Nombre del contacto* En primer lugar Última Teléfono*Fax*Correo electrónico* Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Sección 2: Información sobre los servicios de mantenimientoNombre del centro de servicio* NPI(Tipo II)* Número de identificación fiscal* Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono*Extensión Una dirección postal diferente ¿Es la dirección postal diferente de la anterior? Dirección postal* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Sección 3: Información clínicaCódigo J solicitado* Ejemplo de código J: A1234Respuesta J-Code Mensaje de error J-Code Nombre y fuerza de la droga Unidades solicitadas Por favor, introduzca un número del 0 al 9999999999.Consulte la Guía de referencia de autorización previa para acceder a nuestra herramienta de búsqueda de códigos de procedimientos/servicios (códigos CPT) para determinar si se requiere autorización previa. Límite 5 Códigos CPT Código(s) CPT solicitado(s)(Haga clic en + o - a la derecha para sumar hasta 5 códigos CPT) Ejemplo de código CPT: 12345 Fechas de servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Tipo de solicitud*Tipo de solicitud *InicialContinuaciónDirecciones*Código(s) CIE 10*(Haga clic en + o - a la derecha para sumar 5 diagnósticos) Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890 Sección 4: AnexosNotas clínicas / laboratorios / documentación* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 10 MB. Subir sólo archivos PDF y WordMMP Estándar - Por defecto Acelerada: al marcar la casilla Acelerada, está indicando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (72 horas) podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado o su capacidad para recuperar el máximo de sus funciones. Todos los demás Estándar - Por defecto Acelerado: al marcar la casilla Acelerado, está indicando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado o su capacidad para recuperar el máximo de sus funciones. Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAceleradoFirma*Firma Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA ComentariosCAPTCHA