Aplicação de Credenciamento de Fornecedores Organizacionais

Instruções:

Por favor, preencha o seguinte formulário de candidatura. Além disso, quando aplicável, serão necessários os seguintes documentos:

Licença de instalação
Licença de administrador da instalação
Director da licença de enfermagem
Cópia actual da sua Ficha de Rosto do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional (limite mínimo de $1M / $3M)
Cópia de W-9 para cada número de identificação fiscal com o qual facturar.
Perfil da Instalação de Recredenciação corrigido e rubricado (por favor rubricar mesmo que não seja feita qualquer alteração)
Certificação de Emendas de Melhoramento Laboratorial Certificado (CLIA)
O mais recente inquérito CMS, incluindo plano de acção correctivo se as deficiências fossem citadas e provas do CMS de que todas as deficiências são remediadas.
O mais recente inquérito no local do Departamento de Regulação das Instalações de Saúde, incluindo o plano de acção correctivo se fossem citadas deficiências e provas de que todas as deficiências tinham sido corrigidas.
Cópia da certificação de Acreditação (Neighborhood realizará uma visita ao site em instalações não acreditadas por uma agência acreditadora aceite por Neighborhood)

Se tiver alguma questão relacionada com esta candidatura, por favor ligue para Neighborhood's Credentialing Department at (401) 459-6000.

Por favor, complete cada secção. Indicar claramente se a informação solicitada não é aplicável.

Tipo de Facilidade*

Demografia das instalações

Nome comercial legal*

Fazendo Negócios Como (DBA) Nome

Se aplicável

Endereço*

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado Código Postal

Telefone*

Fax

Email*

Introduzir e-mail Confirmar Email

Contacto de Credenciação

Nome*

Primeiro Último

Endereço para correspondência de credenciamento*

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado Código Postal

Telefone*

Fax

Email*

Introduzir e-mail Confirmar Email

Informação de facturação

Nome de contacto*

Primeiro Último

Endereço para faturação*

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado Código Postal

Telefone*

Fax

Email*

Introduzir e-mail Confirmar Email

Agências que prestam serviços qualificados

Director de Enfermagem: Nome:

Primeiro Último

Director de Enfermagem: Licença de Estado #*

Por favor anexar uma cópia da licença do Director de Enfermagem.

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

Director Médico: Nome:

Primeiro Último

Diretor médico: Licença estadual*

Por favor, anexe uma cópia da licença do Director Médico.

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

Diretor do laboratório: Nome

Primeiro Último

Um Diretor Médico que não esteja atualmente credenciado pelo Neighborhood Health Plan deve apresentar um pedido de credenciação individual para solicitar a participação no plano

Diretor do laboratório: Licença do Estado*

Questionário do estabelecimento

1. Este estabelecimento participa no programa Medicare/Medicaid (CMS)*

1. Este estabelecimento participa no programa Medicare/Medicaid (CMS) *

Sim
Não

2. Esta instalação teve um levantamento inicial no local por CMS?*

2. Esta instalação teve um levantamento inicial no local por CMS? *

Sim
Não

2a. Em caso afirmativo, data do mais recente inquérito completo no local por CMS*

2b. Foram identificadas algumas deficiências durante o inquérito no local?*

2b. Foram identificadas algumas deficiências durante o inquérito no local? *

Sim
Não

(Fornecer a carta recebida na sequência da visita às instalações, na qual se declara que não foram detectadas deficiências ou que o plano de medidas correctivas foi aceite)

Em caso afirmativo, apresentar provas da aceitação do Plano de Acção Correctiva*

Tipos de ficheiros aceites: docx, pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

3. Esta unidade teve um inquérito inicial no local pelo Department of Health Facility Regulation (DOH)?*

3. Esta unidade teve um inquérito inicial no local pelo Department of Health Facility Regulation (DOH)? *

Sim
Não

3a. Em caso afirmativo, data do mais recente inquérito completo no local pelo DOH*

3b. Foram identificadas algumas deficiências durante o inquérito no local?*

3b. Foram identificadas algumas deficiências durante o inquérito no local? *

Sim
Não

(Fornecer a carta recebida após a visita ao local, indicando que não foram detectadas deficiências ou que o plano de medidas correctivas foi aceite)

Em caso afirmativo, apresentar provas da aceitação do Plano de Acção Correctiva*

Tipos de ficheiros aceites: docx, pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

4. Foi apresentada alguma queixa formal ao CMS?*

4. Foi apresentada alguma queixa formal ao CMS? *

Sim
Não

5. Foi apresentada alguma queixa formal à DOH?*

5. Foi apresentada alguma queixa formal à DOH? *

Sim
Não

6. A instalação está actualmente em algum Plano de Acção Correctiva com algum Conselho de Regulação de Instalações, CMS ou qualquer outra organização?*

6. A instalação está actualmente em algum Plano de Acção Correctiva com algum Conselho de Regulação de Instalações, CMS ou qualquer outra organização? *

Sim
Não

7. Foi apresentado, resolvido e/ou julgado algum processo de responsabilidade profissional ou geral ou está actualmente pendente contra a instalação?*

7. Foi apresentado, resolvido e/ou julgado algum processo de responsabilidade profissional ou geral ou está actualmente pendente contra a instalação? *

Sim
Não

8. A cobertura do seguro de responsabilidade civil foi cancelada, negada ou modificada (por exemplo, limites reduzidos, cobertura restrita), renovação negada ou sobretaxa aplicada?*

8. A cobertura do seguro de responsabilidade civil foi cancelada, negada ou modificada (por exemplo, limites reduzidos, cobertura restrita), renovação negada ou sobretaxa aplicada? *

Sim
Não

9. Alguma vez foi exigido ou acordado o pagamento de sanções monetárias civis ao abrigo do Medicare ou Medicaid ou de outra forma sancionado pelo CMS?*

9. Alguma vez foi exigido ou acordado o pagamento de sanções monetárias civis ao abrigo do Medicare ou Medicaid ou de outra forma sancionado pelo CMS? *

Sim
Não

10. Alguma agência federal ou estatal alguma vez tomou alguma medida que limitasse esta facilidade?*

10. Alguma agência federal ou estatal alguma vez tomou alguma medida que limitasse esta facilidade? *

Sim
Não

11. Alguma vez a "instalação" se rendeu voluntariamente ou teve a sua licença recusada, restringida, suspensa ou revogada em qualquer estado?*

11. Alguma vez a "instalação" se rendeu voluntariamente ou teve a sua licença recusada, restringida, suspensa ou revogada em qualquer estado? *

Sim
Não

12. É efectuado um inquérito criminal para todo o pessoal empregado pelas instalações?*

12. É efectuado um inquérito criminal para todo o pessoal empregado pelas instalações? *

Sim
Não

13. A instalação realiza um rastreio e monitorização contínuos para assegurar que todo o pessoal empregado e os vendedores com quem o fornecedor contrata não são excluídos do programa Medicare e/ou Medicaid?*

13. A instalação realiza um rastreio e monitorização contínuos para assegurar que todo o pessoal empregado e os vendedores com quem o fornecedor contrata não são excluídos do programa Medicare e/ou Medicaid? *

Sim
Não

14. Existem quaisquer reclamações formais ou escritas alegando negligência contra a agência que tenham sido resolvidas ou estejam atualmente pendentes?*

14. Existem quaisquer reclamações formais ou escritas alegando negligência contra a agência que tenham sido resolvidas ou estejam atualmente pendentes? *

Sim
Não

Resumo pormenorizado*

Portador no momento do incidente*

Data do Alegado Incidente*

Data do processo arquivado*

Nome do Tribunal*

Número do caso*

Data da Liquidação

Situação do caso (com referência específica a si)*

Aviso de reclamação apresentado
Painel Pendente Antes da Negligência
Pendente em Tribunal
Fechado Sem Pagamento
Pré-julgamento
Veredicto para Arguido
Veredicto para o queixoso

Pré-julgamento - Montante em dólares*

Veredicto para o Autor - Montante em dólares*

Qual era/foi o seu estatuto?*

Único arguido
Co-Réu
Outros

Co-Réu: Explicação adicional*

Outros: Explicação adicional*

Certifico que sou o representante devidamente autorizado da Facilidade, que toda a informação aqui fornecida, incluindo anexos, representa uma revelação completa e verdadeira dos assuntos a que se referem.

Nome da pessoa que preencheu o questionário*

Primeiro Último

Título*

Assinatura*

Data*

Licença de Instalação*

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

W-9*

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

Folha de rosto actual do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional*

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

Certificação de Emendas de Melhoramento Laboratorial Certificado (CLIA)

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

Estudo mais recente do CMS, incluindo plano de acção correctiva se as deficiências fossem citadas e provas do CMS de que todas as deficiências são corrigidas

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

Estudo mais recente do Department of Health Facility Regulation no local, incluindo plano de acção correctivo se fossem citadas deficiências e provas de que todas as deficiências tinham sido corrigidas

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

Cópia da certificação de Acreditação (Neighborhood realizará uma visita ao site em instalações não acreditadas por uma agência acreditadora aceite por Neighborhood)

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.

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