Aplicação de Credenciamento de Prestador Organizacional Instruções: Preencher o pedido e assinar a página 3. Fornecer pormenores adicionais, se necessário, na página 4. NOTA: As assinaturas DEVEM ser originais ou electrónicas; não são aceites carimbos. Devolver a candidatura preenchida e assinada juntamente com cópias dos seguintes documentos actualizados: Licença(s) estatal(is) Certificado(s) de todos os serviços de saúde comportamental prestados; incluir todos os certificados de todas as instalações (quando aplicável) Licença de administrador do estabelecimento (se aplicável) Licença de diretor de enfermagem (quando aplicável) Folha de rosto do seguro de responsabilidade profissional (limites mínimos de $5M / $5M para saúde mental em regime de internamento/ou reabilitação em regime de internamento SUD e $1M / $3M para todos os outros níveis de saúde mental/SUD) Certificação CLIA (Certified Laboratory Improvement Amendments) (quando aplicável) Inspeção mais recente efectuada pelo CMS, pelo Department of Health Facility Regulation (DOH), pelo Department of Behavioral Healthcare, Developmental Disabilities & Hospital (BHDDH) ou por outra agência, incluindo um plano de medidas corretivas, caso tenham sido citadas deficiências, e provas de que todas as deficiências foram corrigidas (quando aplicável) Certificado de acreditação (quando aplicável; Neighborhood pode realizar uma visita ao local em instalações não acreditadas por uma agência de acreditação aceite pelo Neighborhood) Atestado de serviços melhorados (apenas para prestadores de cuidados de dia para adultos/habitação assistida) Se tiver alguma dúvida sobre esta candidatura, contacte o Departamento de Credenciais do Neighborhoodatravés do número 459-6000. Tipo de instalação Creche para adultos Vida Assistida Centro de Diálise/Clínica Centro Cirúrgico Ambulatório Hospital Laboratório Estabelecimento de cuidados de saúde especializados (SNF) Estabelecimento de internamento psiquiátrico e/ou de perturbação por uso de substâncias (reabilitação e desintoxicação) Prestador de cuidados de saúde ao domicílio Hospital psiquiátrico Centro de Reabilitação Residencial Abuso de substâncias e/ou saúde mental Programa ambulatório intensivo Programa de hospitalização parcial Centros de saúde comportamental em regime ambulatório (ambulatório), incluindo centros comunitários de saúde mental Centro de tratamento de distúrbios alimentares Verifique tudo o que se aplicaDemografia das instalaçõesNome comercial legal* Fazendo Negócios Como (DBA) Nome Se aplicávelEndereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone*FaxEmail* Introduzir e-mail Confirmar Email Contacto de CredenciaçãoNome* Primeiro Último Endereço para correspondência de credenciamento* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone*FaxEmail* Introduzir e-mail Confirmar Email Forneça as seguintes informações, quando aplicável:Administrador da instalação: Nome e número de licença estadual Diretor de Enfermagem: Nome e número de licença estadual Diretor médico: Nome e número da licença estadual Diretor do Laboratório Clínico: Nome e número de licença estadual Para a credenciação inicial, fornecer informações relativas aos últimos 10 anos. Para uma nova credenciação, forneça informações relativas aos últimos 3 anos. Utilize a página 4 para fornecer informações adicionais sobre as respostas com um asterisco (*)Instalações /Administrador1. Esta instalação foi objeto de uma vistoria inicial no local realizada pelos seguintes serviços? CMS Departamento de Regulamentação dos Estabelecimentos de Saúde (DOH) Departamento de Cuidados de Saúde Comportamentais, Deficiências de Desenvolvimento e Hospital (BHDDH) Outra agência ______________________ Por favor, explique* (Outra agência)a. Data da mais recente inspeção completa no local efectuada pela CMS* MM slash DD slash YYYY b. Foram identificadas quaisquer deficiências durante a inspeção no local pela CMS?*b. Foram identificadas quaisquer deficiências durante a inspeção no local pela CMS? *SimNão(Em caso afirmativo, fornecer provas da aceitação do plano de ação corretiva)Ficheiro CAP (Plano de Ação Corretiva)*Tipos de ficheiros aceites: pdf, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.a. Data da mais recente inspeção completa no local efectuada pelo DOH* MM slash DD slash YYYY b. Foram identificadas quaisquer deficiências durante a inspeção no local pelo DOH?*b. Foram identificadas quaisquer deficiências durante a inspeção no local pelo DOH? *SimNão(Em caso afirmativo, fornecer provas da aceitação do plano de ação corretiva)Ficheiro CAP (Plano de Ação Corretiva)*Tipos de ficheiros aceites: pdf, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.a. Data da mais recente inspeção no local pelo Department of Behavioral Healthcare, Developmental Disabilities, and Hospital (BHDDH)?* MM slash DD slash YYYY b. Foram identificadas quaisquer deficiências durante a inspeção no local pela BHDDH?*b. Foram identificadas quaisquer deficiências durante a inspeção no local pela BHDDH? *SimNão(Em caso afirmativo, fornecer provas da aceitação do plano de ação corretiva)Ficheiro CAP (Plano de Ação Corretiva)*Tipos de ficheiros aceites: pdf, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.2. Foi apresentada alguma queixa formal à CMS ou a qualquer agência estatal?*2. Foi apresentada alguma queixa formal à CMS ou a qualquer agência estatal? *SimNãoResumo pormenorizado3. A instituição está atualmente abrangida por algum plano de ação corretiva junto do Conselho de Regulamentação de Estabelecimentos, da CMS ou de qualquer outra organização?*3. A instituição está atualmente abrangida por algum plano de ação corretiva junto do Conselho de Regulamentação de Estabelecimentos, da CMS ou de qualquer outra organização? *SimNãoResumo pormenorizado4. Foram apresentadas, resolvidas e/ou julgadas quaisquer reclamações formais ou escritas, ou quaisquer acções judiciais de responsabilidade profissional ou geral, ou estão atualmente pendentes contra o estabelecimento?*4. Foram apresentadas, resolvidas e/ou julgadas quaisquer reclamações formais ou escritas, ou quaisquer acções judiciais de responsabilidade profissional ou geral, ou estão atualmente pendentes contra o estabelecimento? *SimNãoResumo pormenorizado5. A cobertura do seguro de responsabilidade civil foi cancelada, recusada ou alterada (por exemplo, limites reduzidos, cobertura restrita), a renovação foi recusada ou foi aplicada uma sobretaxa?*5. A cobertura do seguro de responsabilidade civil foi cancelada, recusada ou alterada (por exemplo, limites reduzidos, cobertura restrita), a renovação foi recusada ou foi aplicada uma sobretaxa? *SimNãoResumo pormenorizado6. O estabelecimento foi alguma vez obrigado ou concordou em pagar sanções monetárias civis ao abrigo da Medicare ou da Medicaid ou foi sancionado de outra forma pela CMS?*6. O estabelecimento foi alguma vez obrigado ou concordou em pagar sanções monetárias civis ao abrigo da Medicare ou da Medicaid ou foi sancionado de outra forma pela CMS? *SimNãoResumo pormenorizado7. Alguma vez alguma agência federal ou estatal tomou medidas que limitassem esta instalação?*7. Alguma vez alguma agência federal ou estatal tomou medidas que limitassem esta instalação? *SimNãoResumo pormenorizado8. O estabelecimento alguma vez renunciou voluntariamente ou viu a sua licença recusada, restringida, suspensa ou revogada em qualquer Estado?*8. O estabelecimento alguma vez renunciou voluntariamente ou viu a sua licença recusada, restringida, suspensa ou revogada em qualquer Estado? *SimNãoResumo pormenorizado9. É efectuado um controlo dos antecedentes criminais de todo o pessoal empregado pelo estabelecimento?*9. É efectuado um controlo dos antecedentes criminais de todo o pessoal empregado pelo estabelecimento? *SimNãoResumo pormenorizado10. O estabelecimento efectua um rastreio e um controlo contínuos para garantir que todo o pessoal empregado e os fornecedores com os quais o fornecedor celebra contratos não estão excluídos do programa Medicare e/ou Medicaid?*10. O estabelecimento efectua um rastreio e um controlo contínuos para garantir que todo o pessoal empregado e os fornecedores com os quais o fornecedor celebra contratos não estão excluídos do programa Medicare e/ou Medicaid? *SimNãoResumo pormenorizadoConsulte a pergunta n.º 4 (Experiência/histórico em matéria de responsabilidade civil profissional):Portador no momento do incidente* Data do Alegado Incidente* MM slash DD slash YYYY Data do processo arquivado* MM slash DD slash YYYY Nome do Tribunal* Número do caso* Data da Liquidação MM slash DD slash YYYY Situação do caso (com referência específica a si)* Aviso de reclamação apresentado Painel Pendente Antes da Negligência Pendente em Tribunal Fechado Sem Pagamento Pré-julgamento Veredicto para Arguido Veredicto para o queixoso Pré-julgamento - Montante em dólares* Veredicto para o Autor - Montante em dólares* Qual era/foi o seu estatuto?* Único arguido Co-Réu Outros Co-Réu: Explicação adicional* Outros: Explicação adicional* Consentimento* Certifico que sou o representante devidamente autorizado da Facilidade, que toda a informação aqui fornecida, incluindo anexos, representa uma revelação completa e verdadeira dos assuntos a que se referem.Nome da pessoa que preencheu o questionário* Título* Assinatura*Data* MM slash DD slash YYYY Licença de Instalação*Tipos de ficheiros aceites: pdf, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.Folha de rosto actual do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional*Tipos de ficheiros aceites: pdf, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.Certificação de Emendas de Melhoramento Laboratorial Certificado (CLIA)Tipos de ficheiros aceites: pdf, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.Cópia da certificação de Acreditação (Neighborhood realizará uma visita ao site em instalações não acreditadas por uma agência acreditadora aceite por Neighborhood)Tipos de ficheiros aceites: pdf, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 2 MB.CAPTCHA ComentáriosEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.