Solicitud de acreditación de proveedores organizacionales

Instrucciones:
Rellene la solicitud y firme la página 3. Proporcione los detalles adicionales que sean necesarios en la página 4.
NOTA: Las firmas DEBEN ser originales o electrónicas; no se aceptan sellos.
Envíe la solicitud cumplimentada y firmada junto con copias de los siguientes documentos actualizados:

Licencia(s) estatal(es)
Certificado(s) de todos los servicios de salud conductual prestados; incluya todos los certificados de todas las instalaciones (si procede)
Licencia de administrador de instalaciones (si procede)
Licencia de director de enfermería (si procede)
Carátula del seguro de responsabilidad civil profesional (límites mínimos de 5 M$ / 5 M$ para salud mental en régimen de hospitalización/rehabilitación SUD en régimen de hospitalización y 1 M$ / 3 M$ para todos los demás niveles de salud mental/SUD).
Certificación CLIA (Certified Laboratory Improvement Amendments) (cuando proceda)
Inspección más reciente realizada por el CMS, el Departamento de Regulación de Instalaciones Sanitarias (DOH), el Departamento de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Hospitales (BHDDH) u otro organismo, incluido el plan de acción correctiva si se citaron deficiencias y pruebas de que se han subsanado todas las deficiencias (cuando proceda).
Certificado de acreditación (cuando proceda; Neighborhood puede realizar una visita in situ en centros no acreditados por una agencia de acreditación aceptada por Neighborhood).
Certificado de servicios mejorados (sólo para proveedores de centros de día para adultos y residencias asistidas)

Si tiene alguna pregunta sobre esta solicitud, llame al Departamento de Acreditación de Neighborhoodal 459-6000.

Tipo de instalación

Marque todo lo que corresponda

Demografía de las instalaciones

Nombre legal de la empresa*

Haciendo Negocios como (DBA) Nombre

Si es aplicable

Dirección*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Teléfono*

Fax

Correo electrónico*

Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico

Contacto de acreditación

Nombre*

En primer lugar Última

Acreditación Dirección postal*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Teléfono*

Fax

Correo electrónico*

Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico

Si procede, facilite la siguiente información:

Administrador de la instalación: Nombre y número de licencia estatal

Director de enfermería: Nombre y número de licencia estatal

Director médico: Nombre y número de licencia

Director del laboratorio clínico: Nombre y número de licencia estatal

Para la acreditación inicial, facilite información relativa a los últimos 10 años. Para la renovación de credenciales, facilite información relativa a los últimos 3 años. Utilice la página 4 para facilitar información adicional sobre las respuestas marcadas con un asterisco (*).

Instalación /Administrador

1. ¿Se ha llevado a cabo en este centro una inspección inicial in situ?

CMS
Departamento de Regulación de Instalaciones Sanitarias (DOH)
Departamento de Salud Conductual, Discapacidades del Desarrollo y Hospital (BHDDH)
Otra agencia ______________________

Por favor, explique*

(Otra agencia)

a. Fecha de la inspección in situ completa más reciente de la CMS*

b. ¿Se identificó alguna deficiencia durante la inspección in situ de CMS?*

b. ¿Se identificó alguna deficiencia durante la inspección in situ de CMS? *

Sí
No

(En caso afirmativo, facilite pruebas de la aceptación del Plan de medidas correctoras)

Expediente PAC (Plan de Acción Correctiva)*

Tipos de archivo aceptados: pdf, docx, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

a. Fecha de la inspección in situ completa más reciente del DOH*

b. ¿Se identificó alguna deficiencia durante la inspección in situ del DOH?*

b. ¿Se identificó alguna deficiencia durante la inspección in situ del DOH? *

Sí
No

(En caso afirmativo, facilite pruebas de la aceptación del Plan de medidas correctoras)

Expediente PAC (Plan de Acción Correctiva)*

Tipos de archivo aceptados: pdf, docx, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

a. ¿Fecha de la inspección in situ más reciente realizada por el Departamento de Salud Mental, Discapacidades del Desarrollo y Hospitales (BHDDH)?*

b. ¿Se detectó alguna deficiencia durante la inspección in situ realizada por BHDDH?*

b. ¿Se detectó alguna deficiencia durante la inspección in situ realizada por BHDDH? *

Sí
No

(En caso afirmativo, facilite pruebas de la aceptación del Plan de medidas correctoras)

Expediente PAC (Plan de Acción Correctiva)*

Tipos de archivo aceptados: pdf, docx, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

2. ¿Se ha presentado alguna queja formal ante el CMS o alguna agencia estatal?*

2. ¿Se ha presentado alguna queja formal ante el CMS o alguna agencia estatal? *

Sí
No

Resumen detallado

3. ¿Está el centro actualmente en algún Plan de Acción Correctiva con alguna Junta de Regulación de Centros, CMS o cualquier otra organización?*

3. ¿Está el centro actualmente en algún Plan de Acción Correctiva con alguna Junta de Regulación de Centros, CMS o cualquier otra organización? *

Sí
No

Resumen detallado

4. ¿Se han presentado, resuelto y/o adjudicado o están pendientes actualmente reclamaciones formales o escritas, o demandas por responsabilidad profesional o general contra el centro?*

4. ¿Se han presentado, resuelto y/o adjudicado o están pendientes actualmente reclamaciones formales o escritas, o demandas por responsabilidad profesional o general contra el centro? *

Sí
No

Resumen detallado

5. ¿Se ha cancelado, denegado o modificado la cobertura del seguro de responsabilidad civil (por ejemplo, límites reducidos, cobertura restringida), se ha denegado la renovación o se ha aplicado un recargo?*

5. ¿Se ha cancelado, denegado o modificado la cobertura del seguro de responsabilidad civil (por ejemplo, límites reducidos, cobertura restringida), se ha denegado la renovación o se ha aplicado un recargo? *

Sí
No

Resumen detallado

6. ¿Se ha exigido o acordado alguna vez al centro el pago de sanciones monetarias civiles en virtud de Medicare o Medicaid, o ha sido sancionado de otro modo por los CMS?*

6. ¿Se ha exigido o acordado alguna vez al centro el pago de sanciones monetarias civiles en virtud de Medicare o Medicaid, o ha sido sancionado de otro modo por los CMS? *

Sí
No

Resumen detallado

7. ¿Ha tomado alguna vez alguna agencia federal o estatal alguna medida que haya limitado esta instalación?*

7. ¿Ha tomado alguna vez alguna agencia federal o estatal alguna medida que haya limitado esta instalación? *

Sí
No

Resumen detallado

8. ¿Alguna vez ha renunciado voluntariamente o se le ha denegado, restringido, suspendido o revocado la licencia en algún estado?*

8. ¿Alguna vez ha renunciado voluntariamente o se le ha denegado, restringido, suspendido o revocado la licencia en algún estado? *

Sí
No

Resumen detallado

9. ¿Se comprueban los antecedentes penales de todo el personal empleado por el centro?*

9. ¿Se comprueban los antecedentes penales de todo el personal empleado por el centro? *

Sí
No

Resumen detallado

10. ¿Realiza el centro una investigación y supervisión continuas para garantizar que todo el personal empleado y los proveedores con los que contrata el proveedor no están excluidos del programa Medicare y/o Medicaid?*

10. ¿Realiza el centro una investigación y supervisión continuas para garantizar que todo el personal empleado y los proveedores con los que contrata el proveedor no están excluidos del programa Medicare y/o Medicaid? *

Sí
No

Resumen detallado

Remítase a la pregunta nº 4 (Experiencia/historial en responsabilidad profesional):

Transportista en el momento del incidente*

Fecha del presunto incidente*

Fecha de presentación de la demanda*

Nombre del Tribunal*

Número de caso*

Fecha del acuerdo

Estado del caso (con referencia a usted específicamente)*

Notificación de la reclamación presentada
Pendiente ante el Panel de Mala Praxis
Pendiente en la Corte
Cerrado sin pago
Acuerdo previo al juicio
Veredicto para el acusado
Veredicto para el demandante

Acuerdo previo al juicio - Cantidad en dólares*

Veredicto para el demandante - Cantidad en dólares*

¿Cuál era/es su estado?*

Acusado único
Co-acusado
Otros

Co-Demandado: Más explicaciones*

Otros: Otras explicaciones*

Consentimiento*

Certifico que soy el representante debidamente autorizado del Servicio, que toda la información proporcionada en el presente documento, incluidos los anexos, representa una divulgación completa y veraz de los asuntos a los que se refieren.

Nombre de la persona que completó el cuestionario*

Título*

Firma*

Fecha*

Licencia de instalación*

Tipos de archivo aceptados: pdf, docx, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

Carátula del seguro de responsabilidad profesional vigente*

Tipos de archivo aceptados: pdf, docx, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

Certificación de las Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Certificados (CLIA)

Tipos de archivo aceptados: pdf, docx, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

Copia de la certificación de acreditación (Neighborhood realizará una visita a las instalaciones no acreditadas por una agencia de acreditación aceptada por Neighborhood)

Tipos de archivo aceptados: pdf, docx, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

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