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Notificação de mudança de propriedade (CHOW)

  • Por favor, utilize o Google Chrome para preencher este formulário.

    É necessária uma Notificação de Mudança de Propriedade (CHOW) quando os prestadores de cuidados de saúde participantes estão envolvidos numa transferência de prática para um novo proprietário. O CHOW recolhe informação detalhada tanto do Comprador como do Vendedor. Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island irá rever a informação do CHOW antes do processamento de quaisquer alterações contratuais.

  • MM slash DD slash YYYY
  • O grupo de fornecedores e seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid
  • Por requisitos federais, todos os fornecedores que participam na rede Neighborhood são obrigados a inscrever-se na Rhode Island Medicaid. Se não estiver actualmente inscrito na Rhode Island Medicaid, por favor visite a página de inscrição do Rhode Island Executive Office of Health and Human Services Provider Enrollment Page para informações adicionais sobre como se inscrever: Pedido de Inscrição do Provedor de Rhode Island Medicaid.
  • O comprador deve apresentar um CHOW. Clique aqui e guarde este formulário no seu computador, preencha o CHOW (com assinaturas do Comprador e do Vendedor), e anexe/upload o documento a este formulário.
  • Tipos de ficheiros aceites: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB.
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