សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរកម្មសិទ្ធិ (CHOW)

  • សូមប្រើ Google Chrome ដើម្បីបំពេញទម្រង់នេះ។

    ការជូនដំណឹងអំពីការផ្លាស់ប្តូរទម្រង់កម្មសិទ្ធិ (CHOW) គឺត្រូវបានទាមទារនៅពេលដែលអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលចូលរួមពាក់ព័ន្ធនឹងការផ្ទេរការអនុវត្តទៅម្ចាស់ថ្មី។ CHOW ប្រមូលព័ត៌មានលំអិតពីអ្នកទិញ និងអ្នកលក់។ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island នឹងពិនិត្យមើលព័ត៌មាន CHOW មុនពេលដំណើរការនៃការផ្លាស់ប្តូរកិច្ចសន្យាណាមួយ។

  • MM slash DD slash YYYY
  • ក្រុមអ្នកផ្តល់សេវា និងអ្នកអនុវត្តរបស់ខ្លួនត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid
  • តាមតម្រូវការរបស់សហព័ន្ធ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ដែលចូលរួមក្នុង Neighborhood បណ្តាញត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់បានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ទេ សូមចូលទៅកាន់ទំព័រចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាព និងមនុស្សនៅ Rhode Island សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ៖ កម្មវិធីចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា Rhode Island Medicaid ។
  • អ្នកទិញត្រូវតែដាក់ CHOW ។ ចុចទីនេះ ហើយរក្សាទុកទម្រង់នេះ ទៅកុំព្យូទ័ររបស់អ្នក បំពេញ CHOW (ដោយមានហត្ថលេខាពីអ្នកទិញ និងអ្នកលក់) ហើយភ្ជាប់/ផ្ទុកឯកសារទៅទម្រង់នេះ។
  • ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃ
រក្សាទុកនិងចេញ