សេចក្តីជូនដំណឹង ស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរម្ចាស់កម្មសិទ្ធិ (CHOW)

  • សូមប្រើ Google Chrome ដើម្បីបំពេញទម្រង់នេះ។

    សេចក្ដីជូនដំណឹង ស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរទម្រង់បែបបទម្ចាស់ (CHOW) ត្រូវបានទាមទារនៅពេលដែលអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលបានចូលរួម ពាក់ព័ន្ធនឹងការផ្ទេរការអនុវត្តដល់ម្ចាស់ថ្មី។ CHOW ប្រមូលព័ត៌មានលំអិតពីអ្នកបញ្ជាទិញនិងអ្នកលក់។ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island នឹង ពិនិត្យ មើល ព័ត៌មាន CHOW មុន ពេល ដំណើរ ការ នៃ ការ ផ្លាស់ ប្តូរ កិច្ច សន្យា ណា មួយ ។

  • MM slash DD slash YYY
  • ក្រុម អ្នក ផ្តល់ សេវា និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ ខ្លួន ត្រូវ បាន ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid
  • ក្នុង មួយ តម្រូវ ការ សហព័ន្ធ អ្នក ផ្តល់ សេវា ទាំង អស់ ដែល ចូល រួម ក្នុង Neighborhood បណ្តាញ ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់ចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid សូមចូលទៅកាន់ការិយាល័យប្រតិបត្តិរបស់ Rhode Island នៃ Health and Human Services Provider Enrollment Page សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ: កម្មវិធីចុះឈ្មោះចូលរៀនរបស់ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ Rhode Island Medicaid។
  • អ្នក ទិញ ត្រូវ តែ ដាក់ ជូន CHOW ។ ចុចត្រង់នេះ និងរក្សាទុកទម្រង់នេះទៅតុរបស់អ្នក , បញ្ចប់ CHOW (ជាមួយហត្ថលេខាពី Purchaser and Seller) រួចភ្ជាប់/upload ឯកសារទៅទំរង់នេះ។
  • ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB.
រក្សាទុក និង ចេញ