កម្មវិធីបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាអង្គការ សេចក្តីណែនាំ៖ សូមបំពេញពាក្យសុំខាងក្រោម។ លើសពីនេះ ឯកសារខាងក្រោម ដែលអាចអនុវត្តបាន នឹងត្រូវបានទាមទារ៖ អាជ្ញាប័ណ្ណឧបករណ៍ អាជ្ញាប័ណ្ណរបស់អ្នកគ្រប់គ្រងឧបករណ៍ នាយកអាជ្ញាប័ណ្ណគិលានុបដ្ឋាយិកា ច្បាប់ចម្លងបច្ចុប្បន្ននៃសន្លឹកមុខធានារ៉ាប់រងទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈរបស់អ្នក (កំណត់យ៉ាងតិច $1M / $3M) ច្បាប់ចម្លង W-9 សម្រាប់លេខសម្គាល់ពន្ធនីមួយៗដែលអ្នកចេញវិក្កយបត្រ។ កម្រងព័ត៌មានឧបករណ៍ប្រើប្រាស់បានកែតម្រូវ និងចាប់ផ្តើម (សូមចាប់ផ្តើម ទោះបីជាមិនមានការផ្លាស់ប្តូរក៏ដោយ) ការបញ្ជាក់វិសោធនកម្មការកែលម្អមន្ទីរពិសោធន៍ដែលបានបញ្ជាក់ (CLIA) ការស្ទង់មតិ CMS ថ្មីៗបំផុត រួមទាំងផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវ ប្រសិនបើកង្វះត្រូវបានលើកឡើង និងភស្តុតាងពី CMS ដែលកង្វះទាំងអស់ត្រូវបានដោះស្រាយ។ ថ្មីៗបំផុតនៃបទប្បញ្ញត្តិរបស់នាយកដ្ឋានមណ្ឌលសុខភាព ការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែង រួមទាំងផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវ ប្រសិនបើការខ្វះខាតត្រូវបានលើកឡើង និងភស្តុតាងដែលថាកង្វះទាំងអស់ត្រូវបានដោះស្រាយ។ ច្បាប់ចម្លងនៃវិញ្ញាបនប័ត្រទទួលស្គាល់ ( Neighborhood នឹងធ្វើទស្សនកិច្ចនៅទីតាំងដែលមិនត្រូវបានទទួលស្គាល់ដោយទីភ្នាក់ងារទទួលស្គាល់ដែលទទួលយកដោយ Neighborhood ) ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរណាមួយទាក់ទងនឹងកម្មវិធីនេះ សូមទូរស័ព្ទមក Neighborhood នាយកដ្ឋានព័ត៌មានអត្តសញ្ញាណនៅ (401) 459-6000 ។ សូមបំពេញផ្នែកនីមួយៗ។ បញ្ជាក់ឱ្យច្បាស់ ប្រសិនបើព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំមិនអាចអនុវត្តបាន។ ប្រភេទនៃគ្រឿងបរិក្ខារ *ការថែទាំពេលថ្ងៃសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យជំនួយការស្នាក់នៅមជ្ឈមណ្ឌលលាងឈាម/គ្លីនិកមជ្ឈមណ្ឌលវះកាត់សង្គ្រោះបន្ទាន់ទីភ្នាក់ងារសុខភាពផ្ទះ/មន្ទីរពេទ្យមន្ទីរពេទ្យមន្ទីរពិសោធន៍កន្លែងថែទាំជំនាញInfusion នៅផ្ទះគ្រឿងបរិក្ខារប្រជាសាស្ត្រឈ្មោះអាជីវកម្មស្របច្បាប់ * Doing Business As (DBA) Name បើអាចអាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទ *ទូរសារអ៊ីមែល * បញ្ចូលអ៊ីមែល បញ្ជាក់អ៊ីមែល ទំនាក់ទំនងបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ អាស័យដ្ឋានសំបុត្របញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណ * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទ *ទូរសារអ៊ីមែល * បញ្ចូលអ៊ីមែល បញ្ជាក់អ៊ីមែល ព័ត៌មានវិក័យប័ត្រឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទីមួយ ចុងក្រោយ អាសយដ្ឋានចេញវិក្កយបត្រ * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទ *ទូរសារអ៊ីមែល * បញ្ចូលអ៊ីមែល បញ្ជាក់អ៊ីមែល ភ្នាក់ងារផ្តល់សេវាកម្មជំនាញនាយកគិលានុបដ្ឋាយិកា៖ ឈ្មោះ ទីមួយ ចុងក្រោយ នាយកគិលានុបដ្ឋាយិកា៖ អាជ្ញាប័ណ្ណរដ្ឋ # * សូមភ្ជាប់មកជាមួយច្បាប់ចម្លងនៃអាជ្ញាប័ណ្ណរបស់នាយកគិលានុបដ្ឋាយិកា។ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ 2 MBនាយកវេជ្ជសាស្ត្រ៖ ឈ្មោះ ទីមួយ ចុងក្រោយ នាយកវេជ្ជសាស្ត្រ៖ អាជ្ញាប័ណ្ណរដ្ឋ # * សូមភ្ជាប់មកជាមួយច្បាប់ចម្លងនៃអាជ្ញាប័ណ្ណនាយកវេជ្ជសាស្ត្រ។ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ 2 MBនាយកមន្ទីរពិសោធន៍៖ ឈ្មោះ ទីមួយ ចុងក្រោយ នាយកផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដែលបច្ចុប្បន្នមិនមានការបញ្ជាក់ជាមួយ Neighborhood ផែនការសុខភាពត្រូវតែដាក់ពាក្យស្នើសុំអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណបុគ្គល ដើម្បីស្នើសុំការចូលរួមគម្រោង នាយកមន្ទីរពិសោធន៍៖ អាជ្ញាប័ណ្ណរដ្ឋ # * កម្រងសំណួរអំពីគ្រឿងបរិក្ខារ1. តើកន្លែងនេះចូលរួមក្នុងកម្មវិធី Medicare/Medicaid (CMS) *1. តើកន្លែងនេះចូលរួមក្នុងកម្មវិធី Medicare/Medicaid (CMS) *បាទទេ2. តើកន្លែងនេះមានការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែងដំបូងដោយ CMS ដែរឬទេ? *2. តើកន្លែងនេះមានការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែងដំបូងដោយ CMS ដែរឬទេ? *បាទទេ2 ក. ប្រសិនបើបាទ/ចាស កាលបរិច្ឆេទនៃការស្ទង់មតិពេញលេញនៅនឹងកន្លែងថ្មីៗបំផុតដោយ CMS * MM slash DD slash YYYY 2 ខ. តើមានចំណុចខ្វះខាតណាមួយត្រូវបានកំណត់ក្នុងអំឡុងពេលការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែង? *2 ខ. តើមានចំណុចខ្វះខាតណាមួយត្រូវបានកំណត់ក្នុងអំឡុងពេលការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែង? *បាទទេ(សូមផ្តល់លិខិតដែលបានទទួលបន្ទាប់ពីការចូលមើលគេហទំព័ររបស់អ្នក ដែលបញ្ជាក់ថាមិនមានការខ្វះខាត ឬថាផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវរបស់អ្នកត្រូវបានទទួលយក)ប្រសិនបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ភស្តុតាងនៃការទទួលយកផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ docx, pdf, Max. ទំហំឯកសារ៖ 2 MB3. តើកន្លែងនេះមានការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែងដំបូងដោយនាយកដ្ឋានគ្រប់គ្រងមណ្ឌលសុខភាព (DOH) ដែរឬទេ? *3. តើកន្លែងនេះមានការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែងដំបូងដោយនាយកដ្ឋានគ្រប់គ្រងមណ្ឌលសុខភាព (DOH) ដែរឬទេ? *បាទទេ3 ក. ប្រសិនបើបាទ/ចាស កាលបរិច្ឆេទនៃការស្ទង់មតិពេញលេញនៅនឹងកន្លែងថ្មីៗបំផុតដោយ DOH * MM slash DD slash YYYY 3 ខ. តើមានចំណុចខ្វះខាតណាមួយត្រូវបានកំណត់ក្នុងអំឡុងពេលការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែង? *3 ខ. តើមានចំណុចខ្វះខាតណាមួយត្រូវបានកំណត់ក្នុងអំឡុងពេលការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែង? *បាទទេ(សូមផ្តល់លិខិតដែលបានទទួលបន្ទាប់ពីការចូលមើលគេហទំព័ររបស់អ្នក ដែលចែងថាមិនមានចំណុចខ្វះខាត ឬថាផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវរបស់អ្នកត្រូវបានទទួលយក)ប្រសិនបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ភស្តុតាងនៃការទទួលយកផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ docx, pdf, Max. ទំហំឯកសារ៖ 2 MB4. តើមានបណ្តឹងផ្លូវការណាមួយត្រូវបានដាក់ទៅ CMS? *4. តើមានបណ្តឹងផ្លូវការណាមួយត្រូវបានដាក់ទៅ CMS? *បាទទេ5. តើមានការប្តឹងជាផ្លូវការណាមួយទៅកាន់ DOH ដែរឬទេ? *5. តើមានការប្តឹងជាផ្លូវការណាមួយទៅកាន់ DOH ដែរឬទេ? *បាទទេ6. តើកន្លែងនេះកំពុងស្ថិតនៅលើផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវណាមួយជាមួយនឹងក្រុមប្រឹក្សាភិបាលនៃបទប្បញ្ញត្តិនៃគ្រឿងបរិក្ខារ CMS ឬអង្គការផ្សេងទៀតទេ? *6. តើកន្លែងនេះកំពុងស្ថិតនៅលើផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវណាមួយជាមួយនឹងក្រុមប្រឹក្សាភិបាលនៃបទប្បញ្ញត្តិនៃគ្រឿងបរិក្ខារ CMS ឬអង្គការផ្សេងទៀតទេ? *បាទទេ7. តើបណ្តឹងដែលមានជំនាញវិជ្ជាជីវៈ ឬការទទួលខុសត្រូវទូទៅណាមួយត្រូវបានប្តឹង ដោះស្រាយ និង/ឬកាត់ក្តី ឬកំពុងរង់ចាំការប្តឹងផ្តល់នេះ? *7. តើបណ្តឹងដែលមានជំនាញវិជ្ជាជីវៈ ឬការទទួលខុសត្រូវទូទៅណាមួយត្រូវបានប្តឹង ដោះស្រាយ និង/ឬកាត់ក្តី ឬកំពុងរង់ចាំការប្តឹងផ្តល់នេះ? *បាទទេ8. តើការធានារ៉ាប់រងលើការទទួលខុសត្រូវត្រូវបានលុបចោល បដិសេធ ឬកែប្រែ (ឧ. កាត់បន្ថយដែនកំណត់ ការរ៉ាប់រងដាក់កម្រិត) បដិសេធការបន្ត ឬការគិតថ្លៃបន្ថែម? *8. តើការធានារ៉ាប់រងលើការទទួលខុសត្រូវត្រូវបានលុបចោល បដិសេធ ឬកែប្រែ (ឧ. កាត់បន្ថយដែនកំណត់ ការធានារ៉ាប់រងដែលបានដាក់កម្រិត) បដិសេធការបន្ត ឬការគិតថ្លៃបន្ថែម? *បាទទេ9. តើកន្លែងនេះត្រូវបានទាមទារ ឬយល់ព្រមបង់ពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីនៅក្រោម Medicare ឬ Medicaid ឬត្រូវបានដាក់ទណ្ឌកម្មដោយ CMS ដែរឬទេ? *9. តើកន្លែងនេះត្រូវបានទាមទារ ឬយល់ព្រមបង់ពិន័យជាប្រាក់រដ្ឋប្បវេណីនៅក្រោម Medicare ឬ Medicaid ឬត្រូវបានដាក់ទណ្ឌកម្មដោយ CMS ដែរឬទេ? *បាទទេ10. តើទីភ្នាក់ងារសហព័ន្ធ ឬរដ្ឋណាមួយធ្លាប់ធ្វើសកម្មភាពណាមួយដែលកំណត់កន្លែងនេះទេ? *10. តើទីភ្នាក់ងារសហព័ន្ធ ឬរដ្ឋណាមួយធ្លាប់ធ្វើសកម្មភាពណាមួយដែលកំណត់កន្លែងនេះទេ? *បាទទេ11. តើគ្រឹះស្ថាននេះធ្លាប់បានចុះចាញ់ដោយស្ម័គ្រចិត្ត ឬមានអាជ្ញាប័ណ្ណរបស់អ្នកបដិសេធ រឹតបន្តឹង ផ្អាក ឬដកហូតនៅក្នុងរដ្ឋណាមួយទេ? *11. តើគ្រឹះស្ថាននេះធ្លាប់បានចុះចាញ់ដោយស្ម័គ្រចិត្ត ឬមានអាជ្ញាប័ណ្ណរបស់អ្នកបដិសេធ រឹតបន្តឹង ផ្អាក ឬដកហូតនៅក្នុងរដ្ឋណាមួយទេ? *បាទទេ12. តើការត្រួតពិនិត្យសាវតាឧក្រិដ្ឋកម្មត្រូវបានអនុវត្តសម្រាប់បុគ្គលិកទាំងអស់ដែលជួលដោយស្ថាប័ននេះដែរឬទេ? *12. តើការត្រួតពិនិត្យសាវតាឧក្រិដ្ឋកម្មត្រូវបានអនុវត្តសម្រាប់បុគ្គលិកទាំងអស់ដែលជួលដោយស្ថាប័ននេះដែរឬទេ? *បាទទេ13. តើកន្លែងធ្វើការពិនិត្យ និងត្រួតពិនិត្យជាបន្ត ដើម្បីធានាថាបុគ្គលិកទាំងអស់ដែលបានជួល និងអ្នកលក់ដែលកិច្ចសន្យាអ្នកផ្តល់សេវាជាមួយ មិនត្រូវបានដកចេញពីកម្មវិធី Medicare និង/ឬ Medicaid ទេ? *13. តើកន្លែងធ្វើការពិនិត្យ និងត្រួតពិនិត្យជាបន្ត ដើម្បីធានាថាបុគ្គលិកទាំងអស់ដែលបានជួល និងអ្នកលក់ដែលកិច្ចសន្យាអ្នកផ្តល់សេវាជាមួយ មិនត្រូវបានដកចេញពីកម្មវិធី Medicare និង/ឬ Medicaid ទេ? *បាទទេ14. តើមានការទាមទារជាផ្លូវការ ឬជាលាយលក្ខណ៍អក្សរណាមួយដែលចោទប្រកាន់ថាមានការអនុវត្តមិនត្រឹមត្រូវប្រឆាំងនឹងទីភ្នាក់ងារដែលត្រូវបានដោះស្រាយ ឬកំពុងរង់ចាំបច្ចុប្បន្ន? *14. តើមានការទាមទារជាផ្លូវការ ឬជាលាយលក្ខណ៍អក្សរណាមួយដែលចោទប្រកាន់ថាមានការអនុវត្តមិនត្រឹមត្រូវប្រឆាំងនឹងទីភ្នាក់ងារដែលត្រូវបានដោះស្រាយ ឬកំពុងរង់ចាំបច្ចុប្បន្ន? *បាទទេសេចក្តីសង្ខេបលម្អិត *ក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូននៅពេលកើតហេតុ * កាលបរិច្ឆេទនៃឧប្បត្តិហេតុចោទ * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃការប្តឹងផ្តល់ * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះតុលាការ * លេខករណី * កាលបរិច្ឆេទនៃការទូទាត់ MM slash DD slash YYYY ស្ថានភាពនៃករណី (ដោយយោងទៅអ្នកជាពិសេស) * សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការទាមទារ រង់ចាំនៅមុខបន្ទះមិនអនុវត្ត កំពុងរង់ចាំនៅក្នុងតុលាការ បិទដោយគ្មានការទូទាត់ ការទូទាត់មុនការកាត់ក្តី សាលក្រមសម្រាប់ចុងចោទ សាលក្រមសម្រាប់ដើមបណ្តឹង ការទូទាត់មុនការសាកល្បង - ចំនួនប្រាក់ដុល្លារ * សាលក្រមសម្រាប់ដើមបណ្តឹង - ចំនួនប្រាក់ដុល្លារ * តើស្ថានភាពរបស់អ្នកជាអ្វី? * ចុងចោទទោល។ សហចុងចោទ ផ្សេងៗ សហចុងចោទ៖ ការពន្យល់បន្ថែម * ផ្សេងទៀត៖ ការពន្យល់បន្ថែម * ខ្ញុំសូមបញ្ជាក់ថា ខ្ញុំជាអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតត្រឹមត្រូវនៃមជ្ឈមណ្ឌលនេះ ដែលព័ត៌មានទាំងអស់ដែលបានផ្តល់នៅទីនេះ រួមទាំងឯកសារភ្ជាប់ តំណាងឱ្យការលាតត្រដាងពេញលេញ និងការពិតអំពីបញ្ហាដែលពួកគេពាក់ព័ន្ធ។ ឈ្មោះបុគ្គលដែលបំពេញកម្រងសំណួរ * ទីមួយ ចុងក្រោយ ចំណងជើង * ហត្ថលេខា *កាលបរិច្ឆេទ * MM slash DD slash YYYY អាជ្ញាប័ណ្ណឧបករណ៍ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ 2 MBW-9 *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ 2 MBសន្លឹកប្រឈមមុខនឹងការធានារ៉ាប់រងទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈបច្ចុប្បន្ន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ 2 MBការបញ្ជាក់វិសោធនកម្មការកែលម្អមន្ទីរពិសោធន៍ដែលបានបញ្ជាក់ (CLIA)ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ 2 MBការស្ទង់មតិ CMS ថ្មីៗបំផុត រួមទាំងផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវ ប្រសិនបើកង្វះត្រូវបានលើកឡើង និងភស្តុតាងពី CMS ដែលកង្វះទាំងអស់ត្រូវបានដោះស្រាយប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ 2 MBថ្មីៗបំផុតនៃបទប្បញ្ញត្តិរបស់នាយកដ្ឋានមណ្ឌលសុខភាព ការស្ទង់មតិនៅនឹងកន្លែង រួមទាំងផែនការសកម្មភាពកែតម្រូវ ប្រសិនបើការខ្វះខាតត្រូវបានលើកឡើង និងភ័ស្តុតាងដែលថាកង្វះទាំងអស់ត្រូវបានដោះស្រាយប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ 2 MBច្បាប់ចម្លងនៃវិញ្ញាបនប័ត្រទទួលស្គាល់ ( Neighborhood នឹងធ្វើទស្សនកិច្ចនៅទីតាំងដែលមិនត្រូវបានទទួលស្គាល់ដោយទីភ្នាក់ងារទទួលស្គាល់ដែលទទួលយកដោយ Neighborhood )ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ 2 MBCAPTCHA