Lista de verificación de trasplantes

Paso 1 de 3

Información de los miembros
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Información clínica
Tipo de solicitud*
Tipo de solicitud *
- Evaluación
- Consulta
- Lista de transplantes
- Re-certificación
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Por favor, incluya todo lo siguiente para la evaluación/consulta
1. Todos los diagnósticos médicos y de salud conductual
2. Notas de progreso que incluyen la progresión de la enfermedad y el estado actual (Agudo/Crónico, remisión, etc.)
3. Puntuación de MELD/PELD (Sólo el hígado)
Por favor, incluya lo siguiente para la Lista de Transplantes y Re-Certificación
1. Todos los diagnósticos médicos y de comportamiento
2. Notas de progreso incluyendo la progresión de la enfermedad y el estado actual (agudo, crónico, remisión, etc.) Por favor, incluya la altura y el peso o el IMC
3. Puntuación de MELD/PELD (Sólo el hígado)
4. Estado de la lista
5. Historial de trasplantes anteriores
6. Protocolo de la instalación/criterios
7. Resultados de la prueba
8. Disponibilidad del donante (si procede)
9. Salud del comportamiento y trabajador social Evaluaciones y protocolos completados en el último año
10. Documentación de la adhesión del miembro a las citas médicas, de salud conductual y de abuso de sustancias y a los planes de tratamiento
11. Consultas y todas las demás evaluaciones
12. El protocolo de la instalación para dejar de fumar, la documentación de la adhesión del miembro al protocolo
13. Red de apoyo psicosocial
14. Evaluación dental adjunta (obligatoria para los transplantes de médula ósea)
Adjuntar información clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 3.
Adjuntar sólo archivos PDF y Word
Firma del médico tratante*
Firma Fecha*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Adjuntar sólo archivos PDF y Word
Firma del médico o proveedor autorizado*
Firma Fecha*
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Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

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Información sobre el proveedor

Información clínica