Lista de control de trasplantes Paso 1 de 3 33% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre el proveedorNPI del proveedor* 10 dígitosNombre del proveedor* Mensaje de error Nombre del contacto* Teléfono de contacto*Fax de contacto*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaTipo de solicitud*Tipo de solicitud *EvaluaciónConsultaLista de transplantesRe-certificaciónDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Por favor, incluya todo lo siguiente para la evaluación/consulta Todos los diagnósticos médicos y de salud conductual Notas de progreso que incluyen la progresión de la enfermedad y el estado actual (Agudo/Crónico, remisión, etc.) Puntuación de MELD/PELD (Sólo el hígado) Por favor, incluya lo siguiente para la Lista de Transplantes y Re-Certificación Todos los diagnósticos médicos y de comportamiento Notas de progreso incluyendo la progresión de la enfermedad y el estado actual (agudo, crónico, remisión, etc.) Por favor, incluya la altura y el peso o el IMC Puntuación de MELD/PELD (Sólo el hígado) Estado de la lista Historial de trasplantes anteriores Protocolo de la instalación/criterios Resultados de la prueba Disponibilidad del donante (si procede) Salud del comportamiento y trabajador social Evaluaciones y protocolos completados en el último año Documentación de la adhesión del miembro a las citas médicas, de salud conductual y de abuso de sustancias y a los planes de tratamiento Consultas y todas las demás evaluaciones El protocolo de la instalación para dejar de fumar, la documentación de la adhesión del miembro al protocolo Red de apoyo psicosocial Evaluación dental adjunta (obligatoria para los transplantes de médula ósea) Adjuntar información clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 3. Adjuntar sólo archivos PDF y WordFirma del médico tratante*Firma Fecha* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Adjuntar sólo archivos PDF y WordFirma del médico o proveedor autorizado*Firma Fecha* Comentarios La autorización no es una garantía de pago CAPTCHA