Lista de verificação de transplantes Etapa 1 de 3 33% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorFornecedor NPI* 10 dígitosNome do fornecedor* Mensagem de erro Nome de contacto* Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaTipo de pedido*Tipo de pedido *AvaliaçãoConsultaListagem de TransplantesRe-CertificaçãoDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Favor incluir todos os seguintes elementos para Avaliação/Consulta Todos os diagnósticos médicos e comportamentais de saúde Notas de progresso incluindo a progressão da doença e estado actual (aguda/crónica, remissão, etc.) Pontuação MELD/PELD (Apenas fígado) Favor incluir o seguinte para a Listagem de Transplantes e Re-Certificação Todos os diagnósticos médicos e comportamentais Notas de progresso incluindo a progressão da doença e estado actual (agudo, crónico, remissão, etc.) Favor incluir altura e peso ou IMC Pontuação MELD/PELD (Apenas fígado) Estado da listagem História do Transplante anterior Protocolo/critério das instalações Resultados dos testes Disponibilidade do doador (se aplicável) Avaliações e protocolos de saúde comportamental e de assistente social concluídos no último ano Documentação da adesão dos membros a consultas e planos de tratamento médicos, de saúde comportamental e de abuso de substâncias Consultas e todas as outras avaliações Protocolo de cessação do tabagismo do estabelecimento, documentação da adesão dos membros ao protocolo Rede de Apoio Psico-Social Avaliação dentária em anexo (Obrigatório para transplantes de medula óssea) Anexar Informação Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 3. Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* Comentários A autorização não é uma garantia de pagamento CAPTCHA