Transplantes Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informações sobre o prestador que encaminhou o pacienteFornecedor NPI* 10 dígitosNome do fornecedor* Mensagem de erro Número de telefone do prestador de serviços*Nome de contacto* Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informações sobre a Unidade de TransplantesFacilidade NPI* 10 dígitosNome da instalação* Mensagem de erro Número de telefone do departamento*N.º de fax do departamento*Informações sobre o coordenador de transplantesNome* Email* Telefone*Fax #* Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Os critérios de seleção da instituição de transplante foram cumpridos*Os critérios de seleção da instituição de transplante foram cumpridos *SimNãoN/A (Consulta, Avaliação, Pós-operatório)Se for o caso, data e tipo do transplante anterior Informações sobre transplantesData de início* MM slash DD slash YYYY Data de fim MM slash DD slash YYYY Data do transplante MM slash DD slash YYYY Se isto estiver relacionado com uma autorização já existente, indique o número da autorização Serviço solicitado*Serviço solicitado *AvaliaçãoCotação inicialLista de recertificaçõesProcedimento de transplanteAcompanhamento pós-transplanteTipo de transplante*Tipo de transplante *Transplante alogénico de medula ósseaTransplante autólogo de medula ósseaCAR-TCoraçãoRimFígadoLung - SinglePulmão - BilateralPâncreasIntestinal/MultivisceralSangue do cordão umbilicalVários órgãos — Especifique, por favorOutros - EspecifiquePor favor especifique* É necessária uma autorização de farmácia aprovada para o CAR-T; por favor, indique o número de autorização da farmácia* Informações sobre a configuraçãoNOTA IMPORTANTE: A autorização para o contexto escolhido abrangerá apenas os serviços prestados nesse contexto. Se for necessária uma autorização também para o outro contexto, será necessária uma autorização separada para esse outro contexto. NÃO apresente um único pedido para serviços de internamento e de ambulatório.Escolha a configuração do serviço solicitado*Escolha a configuração do serviço solicitado *Paciente internadoAmbulatórioO membro encontra-se atualmente internado no centro de transplantes?*O membro encontra-se atualmente internado no centro de transplantes? *SimNãoNOTA: Se o membro não receber um transplante durante a internamento e for necessário um acompanhamento contínuo para avaliação ou inclusão na lista de espera, deverá ser solicitada uma nova autorização prévia para transplante em regime ambulatório no momento da alta da unidade de saúde.Data de admissão* MM slash DD slash YYYY Data de admissão MM slash DD slash YYYY O serviço solicitado está a ser realizado durante esta admissão?*O serviço solicitado está a ser realizado durante esta admissão? *SimNãoO serviço solicitado está a ser realizado durante esta admissão?O serviço solicitado está a ser realizado durante esta admissão?SimNãoCódigo(s) CPT/HCPC (Clique em + ou - à direita para adicionar mais códigos CPT/HCPC)Código CPT/HCPCUnidades Exemplo de código CPT: 12345 Exemplo de código HCPC: T2031Detalhes do ensaio clínico, do tratamento em fase de investigação e do tratamento experimentalOs serviços de transplante serão prestados no âmbito de um protocolo de investigação, experimental ou de investigação clínica/ensaio clínico?*Os serviços de transplante serão prestados no âmbito de um protocolo de investigação, experimental ou de investigação clínica/ensaio clínico? *SimNãoNúmero do ensaio clínico* Utilize o número efetivo atribuído ao ensaio clínico. Se houver um número de IDE, por favor, acrescente-o ao número do ensaio clínico. Anexe uma cópia do(s) protocolo(s).Patrocinador do estudo* Serão utilizados tecnologias, dispositivos, serviços ou tratamentos em fase de investigação e/ou (não aprovados pela FDA) (cuidados não de rotina)?*Serão utilizadas tecnologias, dispositivos, serviços ou tratamentos experimentais e/ou (não aprovados pela FDA) (cuidados não de rotina)? *SimNãoPor favor, especifique:* Informações/documentação necessáriasATENÇÃO: Os pedidos apresentados sem informação suficiente sofrerão atrasos no processamento. Consulta/Avaliação Todos os diagnósticos médicos e de saúde comportamental Notas de acompanhamento, incluindo a evolução da doença e o estado atual (agudo/crónico, remissão, etc.). Certifique-se de que inclui a altura e o peso ou o IMC Pontuação MELD/PELD (Apenas fígado) Registo inicial e recertificação Tudo o que consta na secção «Consulta/Avaliação» Histórico de transplantes anteriores Resultados dos testes Avaliações na área da saúde comportamental, serviço social e redes de apoio psicossocial (apenas na fase inicial) Avaliação dentária Documentação da equipa multidisciplinar de transplantes Anexar Informação Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Assinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data* Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao assinalar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido no prazo normal (7 dias para o Medicaid e o D-SNP; 15 dias para os planos comerciais) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Anexe, por favor, documentação que comprove a necessidade de uma decisão «Urgente». Tenha também em atenção que um pedido com uma data de prestação de serviços no passado não pode ser considerado «Urgente».Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* Comentários A autorização não é uma garantia de pagamento CAPTCHA NomeEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.