បញ្ជីត្រួតពិនិត្យការប្តូរ ជំហានទី ១ នៃ ៣ 33% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់អ្នកផ្តល់ NPI* ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* សារ កំហុស ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង #*Contact ហ្វាក់ #*អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកប្រភេទនៃការស្នើសុំ*ប្រភេទនៃការស្នើសុំ *ការវាយតម្លៃពិគ្រោះយោបល់បញ្ជី ប្តូរការបញ្ជាក់ឡើងវិញវិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890សូមដាក់បញ្ចូលនូវរាល់ចំណុចដូចខាងក្រោមនេះ សម្រាប់ការវាយតម្លៃ/ពិគ្រោះ យោបល់ ការពិនិត្យសុខភាពវេជ្ជសាស្រ្ត និងឥរិយាបថទាំងអស់ កំណត់ចំណាំវឌ្ឍនភាពរួមមាន ការវិវត្តនៃជំងឺ និងស្ថានភាពបច្ចុប្បន្ន (Acute/Chronic, remission, etc) ពិន្ទុ MELD/PELD (លីវើតែ) សូម បញ្ចូល ដូចខាងក្រោម សម្រាប់ បញ្ជី ប្តូរ និង វិញ្ញាបនបត្រ ការពិនិត្យព្យាបាល និងឥរិយាបថទាំងអស់ កំណត់ចំណាំវឌ្ឍនភាពរួមមាន ការវិវត្តនៃជំងឺ និងស្ថានភាពបច្ចុប្បន្ន (acute, chronic, remission, etc.) សូម បញ្ចូល កម្ពស់ និង ទម្ងន់ ឬ BMI ពិន្ទុ MELD/PELD (លីវើតែ) ស្ថានភាពរាយនាម ប្រវត្តិ ការ ប្តូរ មុន ឧបេក្ខេបដ្ឋាន/ល័ក្ខខ័ណ្ឌ លទ្ធផលប្រឡង អនកមានអ្នកបរិច្ចាគ (បើអាចអនុវត្តបាន) ការវាយតម្លៃសុខភាព និងការងារសង្គម ឥរិយាបថ និងពិធីសារដែលបានបញ្ចប់នៅឆ្នាំកន្លងទៅ ឯកសាររបស់សមាជិកដែលប្រកាន់ខ្ជាប់នូវផែនការនៃការសេពថ្នាំព្យាបាល ឥរិយាបថ និងការប្រើប្រាស់ថ្នាំព្យាបាល ពិគ្រោះយោបល់ និងការវាយតម្លៃផ្សេងៗទៀតទាំងអស់ ពិធីសារ ជក់ បារី របស់ បរិក្ខារ ឯកសារ នៃ ការ ប្រកាន់ ខ្ជាប់ របស់ សមាជិក ទៅ នឹង ពិធីការ Psycho-បណ្ដាញគាំទ្រសង្គម ការវាយតម្លៃធ្មេញភ្ជាប់ (Mandatory for Bone Marrow Transplants) ភ្ជាប់ព័ត៌មានគ្លីនិក* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 3. ភ្ជាប់ តែ ឯកសារ PDF និង Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.ភ្ជាប់ តែ ឯកសារ PDF និង Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* Comments ការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សង CAPTCHA