បញ្ជីត្រួតពិនិត្យការប្តូរ ជំហាន ទី 1 នៃ 3 33% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាអ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * សារកំហុស ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទំនាក់ទំនងទូរស័ព្ទលេខ *ទំនាក់ទំនងទូរសារ # *អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកប្រភេទនៃសំណើ *ប្រភេទនៃសំណើ *ការវាយតម្លៃការពិគ្រោះយោបល់ការចុះបញ្ជីការប្តូរការបញ្ជាក់ឡើងវិញការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890សូមបញ្ចូលចំណុចខាងក្រោមទាំងអស់សម្រាប់ការវាយតម្លៃ/ការប្រឹក្សា រាល់ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យសុខភាព និងអាកប្បកិរិយា កំណត់ចំណាំអំពីវឌ្ឍនភាព រួមទាំងការវិវត្តនៃជំងឺ និងស្ថានភាពបច្ចុប្បន្ន (ស្រួចស្រាវ/រ៉ាំរ៉ៃ ការធូរស្បើយ។ល។) ពិន្ទុ MELD/PELD (សម្រាប់តែថ្លើម) សូមរួមបញ្ចូលដូចខាងក្រោមសម្រាប់ការចុះបញ្ជីការប្តូរ និងការបញ្ជាក់ឡើងវិញ រាល់ការវិនិច្ឆ័យរោគ និងអាកប្បកិរិយា កំណត់ចំណាំអំពីវឌ្ឍនភាព រួមទាំងការវិវត្តនៃជំងឺ និងស្ថានភាពបច្ចុប្បន្ន (ស្រួចស្រាវ រ៉ាំរ៉ៃ ការជាសះស្បើយ។ល។) សូមបញ្ចូលកម្ពស់ និងទម្ងន់ ឬ BMI ពិន្ទុ MELD/PELD (សម្រាប់តែថ្លើម) ស្ថានភាពចុះបញ្ជី ប្រវត្តិនៃការប្តូរមុន ពិធីការ/លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យគ្រឿងបរិក្ខារ លទ្ធផលតេស្ត ភាពអាចរកបាននៃម្ចាស់ជំនួយ (ប្រសិនបើមាន) ការវាយតម្លៃសុខភាពអាកប្បកិរិយា និងបុគ្គលិកសង្គមកិច្ច និងពិធីការបានបញ្ចប់ក្នុងឆ្នាំចុងក្រោយ ឯកសារបញ្ជាក់ពីការប្រកាន់ខ្ជាប់របស់សមាជិកចំពោះការណាត់ជួបផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត សុខភាពអាកប្បកិរិយា និងការប្រើប្រាស់សារធាតុញៀន និងផែនការព្យាបាល ការប្រឹក្សា និងការវាយតម្លៃផ្សេងទៀតទាំងអស់។ ពិធីសារឈប់ជក់បារីរបស់គ្រឹះស្ថាន ឯកសារបញ្ជាក់ពីការប្រកាន់ខ្ជាប់របស់សមាជិកចំពោះពិធីសារ បណ្តាញគាំទ្រផ្លូវចិត្ត-សង្គម ការវាយតម្លៃធ្មេញត្រូវបានភ្ជាប់ (កាតព្វកិច្ចសម្រាប់ការប្តូរខួរឆ្អឹង) ភ្ជាប់ព័ត៌មានគ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ៣. ភ្ជាប់តែឯកសារ PDF និង Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃភ្ជាប់តែឯកសារ PDF និង Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * មតិយោបល់ ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។ CAPTCHA