ការប្តូរសរីរាង្គ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាបញ្ជូនបន្តអ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * សារកំហុស លេខទូរស័ព្ទអ្នកផ្តល់សេវា *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទំនាក់ទំនងទូរស័ព្ទលេខ *ទំនាក់ទំនងទូរសារ # *អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានអំពីមណ្ឌលប្តូរសរីរាង្គគ្រឿងបរិក្ខារ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះឧបករណ៍ * សារកំហុស លេខទូរស័ព្ទនាយកដ្ឋាន *លេខទូរសាររបស់នាយកដ្ឋាន *ព័ត៌មានអ្នកសម្របសម្រួលការប្តូរសរីរាង្គឈ្មោះ * អ៊ីមែល * ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # * ព័ត៌មានគ្លីនិកការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យជ្រើសរើសរបស់ស្ថាប័នប្តូរសរីរាង្គត្រូវបានបំពេញ *លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យជ្រើសរើសរបស់ស្ថាប័នប្តូរសរីរាង្គត្រូវបានបំពេញ *បាទទេN/A (ពិគ្រោះយោបល់ វាយតម្លៃ ក្រោយការវះកាត់)បើអាចអនុវត្តបាន កាលបរិច្ឆេទ និងប្រភេទនៃការប្តូរសរីរាង្គពីមុន ព័ត៌មានអំពីការប្តូរសរីរាង្គកាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃការប្តូរសរីរាង្គ MM slash DD slash YYYY ប្រសិនបើរឿងនេះទាក់ទងនឹងការអនុញ្ញាតដែលមានស្រាប់ សូមផ្តល់លេខអនុញ្ញាត។ សេវាកម្មដែលបានស្នើសុំ *សេវាកម្មដែលបានស្នើសុំ *ការវាយតម្លៃបញ្ជីដំបូងបញ្ជីឈ្មោះអ្នកទទួលនីតិវិធីប្តូរសរីរាង្គការតាមដានបន្ទាប់ពីការប្តូរសរីរាង្គប្រភេទនៃការប្តូរសរីរាង្គ *ប្រភេទនៃការប្តូរសរីរាង្គ *BMT អាល់ឡូហ្សែនិចBMT ដោយខ្លួនឯងCAR-Tបេះដូងតម្រងនោមថ្លើមសួត - ទោលសួត - ទ្វេភាគីលំពែងពោះវៀន/សរីរាង្គខាងក្នុងច្រើនឈាមទងផ្ចិតសរីរាង្គច្រើន - សូមបញ្ជាក់ផ្សេងៗ - សូមបញ្ជាក់សូមបញ្ជាក់ * តម្រូវឱ្យមានការអនុញ្ញាតឱសថស្ថានដែលត្រូវបានអនុម័តសម្រាប់ CAR-T សូមផ្តល់ការអនុញ្ញាតឱសថស្ថាន # * ព័ត៌មានការកំណត់ចំណាំសំខាន់៖ ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការកំណត់ដែលបានជ្រើសរើសនឹងគ្របដណ្តប់តែសេវាកម្មដែលបានធ្វើនៅក្នុងការកំណត់នោះប៉ុណ្ណោះ។ ប្រសិនបើការអនុញ្ញាតក៏ត្រូវបានទាមទារសម្រាប់ការកំណត់ផ្សេងទៀតដែរ នោះការអនុញ្ញាតដាច់ដោយឡែកគឺត្រូវបានទាមទារសម្រាប់ការកំណត់ផ្សេងទៀត។ កុំដាក់សំណើសុំតែមួយសម្រាប់ទាំងសេវាអ្នកជំងឺក្នុង និងសេវាអ្នកជំងឺក្រៅ។ជ្រើសរើសការកំណត់នៃសេវាកម្មដែលបានស្នើសុំ *ជ្រើសរើសការកំណត់នៃសេវាកម្មដែលបានស្នើសុំ *អ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យអ្នកជំងឺក្រៅតើសមាជិករូបនេះកំពុងសម្រាកព្យាបាលនៅមណ្ឌលប្តូរសរីរាង្គដែរឬទេ? *តើសមាជិករូបនេះកំពុងសម្រាកព្យាបាលនៅមណ្ឌលប្តូរសរីរាង្គដែរឬទេ? *បាទទេចំណាំ៖ ប្រសិនបើសមាជិកមិនបានទទួលការប្តូរសរីរាង្គក្នុងពេលសម្រាកព្យាបាលនៅមន្ទីរពេទ្យ ហើយការតាមដានជាបន្តបន្ទាប់សម្រាប់ការវាយតម្លៃ ឬការចុះបញ្ជីគឺត្រូវបានទាមទារ ការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់ការប្តូរសរីរាង្គក្រៅមន្ទីរពេទ្យថ្មីត្រូវតែស្នើសុំនៅពេលចេញពីមន្ទីរពេទ្យ។កាលបរិច្ឆេទចូលរៀន * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទចូលរៀន MM slash DD slash YYYY តើសេវាកម្មដែលបានស្នើសុំកំពុងត្រូវបានធ្វើឡើងក្នុងអំឡុងពេលចូលរៀននេះដែរឬទេ? *តើសេវាកម្មដែលបានស្នើសុំកំពុងត្រូវបានធ្វើឡើងក្នុងអំឡុងពេលចូលរៀននេះដែរឬទេ? *បាទទេតើសេវាកម្មដែលបានស្នើសុំកំពុងត្រូវបានធ្វើឡើងក្នុងអំឡុងពេលចូលរៀននេះដែរឬទេ?តើសេវាកម្មដែលបានស្នើសុំកំពុងត្រូវបានធ្វើឡើងក្នុងអំឡុងពេលចូលរៀននេះដែរឬទេ?បាទទេលេខកូដ CPT/HCPC (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT/HCPC បន្ថែម)លេខកូដ CPT/HCPCឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT៖ ១២៣៤៥ ឧទាហរណ៍លេខកូដ HCPC៖ T2031ព័ត៌មានលម្អិតអំពីការសាកល្បងព្យាបាល ការស៊ើបអង្កេត ការព្យាបាលពិសោធន៍សេវាប្តូរសរីរាង្គនឹងត្រូវបានគ្រប់គ្រងក្នុងបរិបទនៃពិធីសារ/ការសាកល្បងព្យាបាល ពិសោធន៍ ឬស្រាវជ្រាវ? *សេវាប្តូរសរីរាង្គនឹងត្រូវបានគ្រប់គ្រងក្នុងបរិបទនៃពិធីសារ/ការសាកល្បងព្យាបាល ពិសោធន៍ ឬស្រាវជ្រាវ? *បាទទេលេខសាកល្បងព្យាបាល * ប្រើប្រាស់លេខសាកល្បងព្យាបាលជាក់ស្តែងដែលបានកំណត់។ ប្រសិនបើមានលេខ IDE # សូមបន្ថែមវាទៅលេខសាកល្បងព្យាបាល។ សូមភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លងនៃពិធីសារ។អ្នកឧបត្ថម្ភការសិក្សា * តើបច្ចេកវិទ្យា ឧបករណ៍ សេវាកម្ម ឬការព្យាបាល (ការថែទាំមិនមែនធម្មតា) ដែលស្រាវជ្រាវ និង/ឬ (ដែលមិនត្រូវបានអនុម័តដោយ FDA) នឹងត្រូវបានប្រើប្រាស់ដែរឬទេ? *តើបច្ចេកវិទ្យា ឧបករណ៍ សេវាកម្ម ឬការព្យាបាល (ការថែទាំមិនមែនធម្មតា) ដែលស្រាវជ្រាវ និង/ឬ (ដែលមិនត្រូវបានអនុម័តដោយ FDA) នឹងត្រូវបានប្រើប្រាស់ដែរឬទេ? *បាទទេសូមបញ្ជាក់៖ * ព័ត៌មាន/ឯកសារដែលត្រូវការចំណាំ៖ សំណើដែលដាក់ជូនដោយគ្មានព័ត៌មានគ្រប់គ្រាន់នឹងជួបប្រទះនឹងការដំណើរការយឺតយ៉ាវ។ ការពិគ្រោះយោបល់/ការវាយតម្លៃ ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យសុខភាពផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ និងអាកប្បកិរិយាទាំងអស់ កំណត់ចំណាំវឌ្ឍនភាព រួមទាំងការវិវត្តនៃជំងឺ និងស្ថានភាពបច្ចុប្បន្ន (ស្រួចស្រាវ/រ៉ាំរ៉ៃ ការធូរស្បើយ។ល។) ត្រូវប្រាកដថារួមបញ្ចូលកម្ពស់ និងទម្ងន់ ឬ BMI ពិន្ទុ MELD/PELD (សម្រាប់តែថ្លើម) ការចុះបញ្ជីដំបូង និងការបញ្ជាក់ឡើងវិញ អ្វីៗគ្រប់យ៉ាងចាប់ពីផ្នែកពិគ្រោះយោបល់/វាយតម្លៃ ប្រវត្តិនៃការប្តូរសរីរាង្គមុន លទ្ធផលតេស្ត ការវាយតម្លៃបណ្តាញគាំទ្រផ្នែកសុខភាពផ្លូវចិត្ត ការងារសង្គម និងផ្លូវចិត្ត-សង្គម (សម្រាប់តែដំណាក់កាលដំបូងប៉ុណ្ណោះ) ការវាយតម្លៃផ្នែកធ្មេញ ឯកសារក្រុមប្តូរសរីរាង្គពហុជំនាញ ភ្ជាប់ព័ត៌មានគ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដាររហ័ស៖ ដោយធីករហ័ស អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (៧ ថ្ងៃសម្រាប់ Medicaid និង D-SNP; ១៥ ថ្ងៃសម្រាប់ពាណិជ្ជកម្ម) ដើម្បីធ្វើការសម្រេចចិត្តអាចធ្វើឱ្យប៉ះពាល់ដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តរហ័ស។ សូមចំណាំផងដែរថា សំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មកាលពីអតីតកាលមិនអាចចាត់ទុកថាជាការប្រញាប់ប្រញាល់បានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃភ្ជាប់តែឯកសារ PDF និង Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * មតិយោបល់ ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។ CAPTCHA ឈ្មោះវាលនេះគឺសម្រាប់គោលបំណងផ្ទៀងផ្ទាត់ ហើយគួរតែទុកមិនផ្លាស់ប្តូរ។