Formulario de terminación del embarazo Paso 1 de 4 25% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre el proveedorNPI del proveedor* 10 dígitosNombre del proveedor* Mensaje de error Lugar de servicio* Nombre del contacto* Teléfono de contacto*Fax de contacto*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890 Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos CPT)*Código CPTUnidades Ejemplo de código CPT: 12345Edad gestacional (en semanas)*Por favor, introduzca un número del 4 al 40. De conformidad con la Ley Pública 103-112, revisión de la Enmienda Hyde, el Departamento de Servicios Humanos de Rhode Island (DHS) puso en práctica la directiva federal relativa al reembolso de Medicaid por abortos. Para las fechas de servicio a partir del 1 de octubre de 1993, los abortos pueden realizarse para embarazos resultantes de violación, incesto o como resultado de condiciones que amenacen la vida de la madre. El reembolso de los abortos se basa en la "Declaración de certificación" del médico que figura a continuación, en la que se indica que el aborto se realizó para salvar la vida de la madre, para interrumpir el embarazo resultante de una violación o para interrumpir el embarazo resultante de un incesto. A continuación figura la declaración de certificación médica que debe acompañar a todas las reclamaciones de abortos realizados por embarazo resultantes de violación o incesto para el cumplimiento federal y el reembolso adecuado. Una copia de la declaración de certificación firmada debe ser presentada con cada reclamación o reembolso para ser considerada. La firma del médico debe ser original, no escrita a máquina o con sello de goma. Por favor, tenga en cuenta que no se aceptará un texto sustitutivo. Adjuntar información clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante*Firma Fecha* Motivo de la solicitud*Motivo de la solicitud *Violación o incestoPreservación de la vida de la madreViolación o incesto* Certifico que, en nombre de mi juicio profesional, el procedimiento realizado, o que se realizará, fue/es necesario para interrumpir un embarazo que es resultado de una violación o incesto. He asesorado al beneficiario sobre la disponibilidad de servicios de apoyo sanitario y social y la importancia de denunciar la violación a las autoridades competentes.Preservación de la vida de la madre* Certifico que en nombre de mi juicio profesional, el procedimiento realizado fue/es necesario para salvar la vida de la madreMétodo de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Adjuntar sólo archivos PDF y WordFirma del médico o proveedor autorizado*Firma Fecha* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA