ការបញ្ចប់នៃទម្រង់មានផ្ទៃពោះ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាអ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * សារកំហុស កន្លែងបម្រើ * ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទំនាក់ទំនងទូរស័ព្ទលេខ *ទំនាក់ទំនងទូរសារ # *អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890 លេខកូដ CPT (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT ដល់ទៅ 5) *លេខកូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345អាយុមានផ្ទៃពោះ (គិតជាសប្តាហ៍) *សូមបញ្ចូលលេខពី លេខ 4 ដល់ លេខ 40 ។ អនុលោមតាមច្បាប់សាធារណៈ 103-112 ការពិនិត្យឡើងវិញចំពោះវិសោធនកម្ម Hyde នាយកដ្ឋានសេវាមនុស្សរបស់កោះ Rhode Island (DHS) បានអនុវត្តការណែនាំរបស់សហព័ន្ធដែលទាក់ទងនឹងការទូទាត់សំណង Medicaid សម្រាប់ការរំលូតកូន។ សម្រាប់កាលបរិច្ឆេទនៃការបម្រើនៅ ឬក្រោយថ្ងៃទី 1 ខែតុលា ឆ្នាំ 1993 ការរំលូតកូនអាចត្រូវបានអនុវត្តសម្រាប់ការមានផ្ទៃពោះដែលបណ្តាលមកពីការរំលោភ ការរួមរក្ស ឬជាលទ្ធផលនៃលក្ខខណ្ឌគំរាមកំហែងដល់អាយុជីវិតរបស់ម្តាយ។ សំណងនៃការរំលូតកូនគឺផ្អែកលើ "សេចក្តីថ្លែងការណ៍បញ្ជាក់" របស់គ្រូពេទ្យខាងក្រោមដែលការរំលូតកូនត្រូវបានធ្វើឡើងដើម្បីជួយជីវិតម្តាយ ដើម្បីបញ្ចប់ការមានផ្ទៃពោះដែលបណ្តាលមកពីការរំលោភ ឬបញ្ចប់ការមានផ្ទៃពោះដែលបណ្តាលមកពីការរួមរ័ក្ស។ ខាងក្រោមនេះគឺជាសេចក្តីថ្លែងការណ៍បញ្ជាក់របស់គ្រូពេទ្យដែលត្រូវតែភ្ជាប់ជាមួយការទាមទារទាំងអស់សម្រាប់ការរំលូតកូនដែលបានធ្វើឡើងសម្រាប់ការមានផ្ទៃពោះដែលបណ្តាលមកពីការរំលោភឬការរួមផ្សំគ្នាសម្រាប់ការអនុលោមតាមសហព័ន្ធ និងសំណងសមរម្យ។ ច្បាប់ចម្លងនៃសេចក្តីថ្លែងការបញ្ជាក់ដែលបានចុះហត្ថលេខាត្រូវតែដាក់ជូនជាមួយនឹងការទាមទារ ឬសំណងនីមួយៗដែលត្រូវយកមកពិចារណា។ ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យត្រូវតែជាអក្សរដើម មិនមែនវាយអក្សរ ឬត្រាកៅស៊ូទេ។ សូមចំណាំថាពាក្យជំនួសនឹងមិនអាចទទួលយកបានទេ។ ភ្ជាប់ព័ត៌មានគ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * ហេតុផលសម្រាប់ការស្នើសុំ *ហេតុផលសម្រាប់ការស្នើសុំ *ការចាប់រំលោភ ឬ ញុះញង់ការរក្សាជីវិតរបស់ម្តាយការរំលោភឬការរួមភេទ * ខ្ញុំសូមបញ្ជាក់ថា ក្នុងនាមការវិនិច្ឆ័យវិជ្ជាជីវៈរបស់ខ្ញុំ នីតិវិធីដែលបានអនុវត្ត ឬដែលនឹងត្រូវបានអនុវត្ត គឺចាំបាច់ដើម្បីបញ្ចប់ការមានផ្ទៃពោះ ដែលជាលទ្ធផលនៃការរំលោភ ឬរួមរក្ស។ ខ្ញុំបានប្រឹក្សាអ្នកទទួលទាក់ទងនឹងលទ្ធភាពទទួលបានសេវាគាំទ្រសុខភាព និងសង្គម និងសារៈសំខាន់នៃការរាយការណ៍អំពីការរំលោភទៅអាជ្ញាធរអនុវត្តសមស្រប។ការរក្សាជីវិតរបស់ម្តាយ * ខ្ញុំសូមបញ្ជាក់ថា ក្នុងនាមការវិនិច្ឆ័យវិជ្ជាជីវៈរបស់ខ្ញុំ នីតិវិធីដែលបានអនុវត្តគឺចាំបាច់ ដើម្បីជួយសង្រ្គោះជីវិតរបស់ម្តាយវិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃភ្ជាប់តែឯកសារ PDF និង Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA