ការបញ្ចប់ទម្រង់នៃការមានផ្ទៃពោះ ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់អ្នកផ្តល់ NPI* ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* សារ កំហុស ទីកន្លែងនៃសេវាកម្ម* ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង #*Contact ហ្វាក់ #*អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកវិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890 CPT Code(s) (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT រហូតដល់ 5 CPT)*កូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345យុគសម័យ Gestational (ក្នុងសប្តាហ៍)*សូម ចូល លេខ ពី ៤ ដល់ ៤០ ។ អនុលោម តាម ច្បាប់ សាធារណៈ ១០៣-១១២ ការ កែ សម្រួល ទៅ លើ វិសោធន កម្ម ហាយដេ នាយកដ្ឋាន សេវា កម្ម មនុស្ស Rhode Island (DHS) បាន អនុវត្ត សេចក្តី បង្គាប់ សហព័ន្ធ ដែល ទាក់ ទង ទៅ នឹង ការ សង សំណង Medicaid សម្រាប់ ការ ពន្លូត កូន។ សម្រាប់កាលបរិច្ឆេទនៃការផ្តល់សេវានៅថ្ងៃទី១ ខែតុលា ឆ្នាំ១៩៩៣ ការបំបៅកូន អាចធ្វើឡើងដើម្បីមានផ្ទៃពោះ ដែលបណ្តាលមកពីការរំលោភសេពសន្ថវៈ ញុះញង់ ឬជាលទ្ធផលនៃស្ថានភាពគ្រោះថ្នាក់ដល់អាយុជីវិតរបស់ម្តាយ។ ការ បំបៅ ដោះ កូន គឺ ផ្អែក លើ «សេចក្តី ថ្លែង ការណ៍ បញ្ជាក់» របស់ គ្រូពេទ្យ ខាង ក្រោម ថា ការ ពន្លូត កូន នេះ ត្រូវ បាន ធ្វើ ឡើង ដើម្បី សង្គ្រោះ ជីវិត ម្ដាយ ដើម្បី បញ្ចប់ ការ មាន ផ្ទៃ ពោះ ដែល កើត ចេញ ពី ការ រំលោភ ឬ ដើម្បី បញ្ចប់ ការ មាន ផ្ទៃ ពោះ ដែល កើត ចេញ ពី ការ លូត លាស់។ បញ្ជី ខាង ក្រោម នេះ គឺ ជា សេចក្តី ថ្លែង ការណ៍ បញ្ជាក់ របស់ គ្រូ ពេទ្យ ដែល ត្រូវ អម ជាមួយ ការ អះអាង ទាំង អស់ សម្រាប់ ការ ពន្លូត កូន ដែល ធ្វើ ឡើង សម្រាប់ ការ មាន ផ្ទៃ ពោះ ដែល ជា លទ្ធ ផល នៃ ការ រំលោភ ឬ ការ បង្ក កំណើត សំរាប់ ការ អនុលោម តាម សហព័ន្ធ និង ការ សង សំណង ត្រឹម ត្រូវ ។ ច្បាប់ ចម្លង នៃ សេចក្តី ថ្លែង ការណ៍ បញ្ជាក់ ដែល បាន ចុះ ហត្ថ លេខា ត្រូវ តែ ដាក់ ជូន ដោយ ការ ទាម ទារ ឬ ការ សង ប្រាក់ នីមួយ ៗ ដែល ត្រូវ ពិចារណា ។ ហត្ថលេខា របស់ គ្រូ ពេទ្យ ត្រូវ តែ ជា ស្គ្រីប ដើម មិន ត្រូវ បាន វាយ ឬ ត្រា កៅស៊ូ ឡើយ ។ សូម កត់ សម្គាល់ ថា ពាក្យ ជំនួស នឹង មិន អាច ទទួល យក បាន ឡើយ ។ ភ្ជាប់ព័ត៌មានគ្លីនិក* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* ហេតុផលនៃការស្នើសុំ*ហេតុផលនៃការស្នើសុំ *រំលោភ ឬ Incestការរក្សាជីវិតម្តាយរំលោភ ឬ Incest* ខ្ញុំ បញ្ជាក់ ថា ជំនួស ឲ្យ ការ វិនិច្ឆ័យ ប្រកប ដោយ វិជ្ជាជីវៈ របស់ ខ្ញុំ នីតិ វិធី ដែល អនុវត្ត ឬ ដែល នឹង ត្រូវ អនុវត្ត គឺ /គឺ ចាំបាច់ ដើម្បី បញ្ចប់ ការ មាន ផ្ទៃ ពោះ ដែល ជា លទ្ធផល នៃ ការ រំលោភ ឬ ការ ញុះញង់ ។ ខ្ញុំ បាន ផ្តល់ ដំបូន្មាន ដល់ អ្នក ទទួល អំពី ការ មាន សេវា សុខ ភាព និង ការ គាំទ្រ សង្គម និង សារៈ សំខាន់ នៃ ការ រាយ ការណ៍ ពី ការ រំលោភ ទៅ អាជ្ញាធរ អនុវត្ត ត្រឹម ត្រូវ ។ការរក្សាជីវិតម្តាយ* ខ្ញុំ បញ្ជាក់ ថា ជំនួស ឲ្យ ការ វិនិច្ឆ័យ ប្រកប ដោយ វិជ្ជាជីវៈ របស់ ខ្ញុំ នីតិវិធី ដែល បាន អនុវត្ត គឺ /គឺ ចាំបាច់ ដើម្បី សង្គ្រោះ ជីវិត ម្ដាយវិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.ភ្ជាប់ តែ ឯកសារ PDF និង Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA