Formulário de Encerramento da Gravidez Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do Serviço* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorFornecedor NPI* 10 dígitosNome do fornecedor* Mensagem de erro Local de Serviço* Nome de contacto* Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890 Código(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Idade Gestacional (em semanas)*Por favor, introduza um número de 4 a 40. Em conformidade com a Lei Pública 103-112, revisão da Emenda Hyde, o Departamento de Rhode Island dos Serviços Humanos (DHS) implementou a directiva federal relativa ao reembolso Medicaid para abortos. Para datas de serviço em ou após 1 de Outubro de 1993, os abortos podem ser realizados para gravidezes resultantes de violação, incesto ou como resultado de condições de risco de vida da mãe. O reembolso dos abortos é baseado na "Declaração de Certificação" do médico, abaixo indicada, de que o aborto foi realizado para salvar a vida da mãe, para interromper a gravidez resultante de violação ou para interromper a gravidez resultante de incesto. Segue-se uma lista com a declaração de certificação médica que deve acompanhar todas as alegações de abortos realizados para gravidezes resultantes de violação ou incesto para cumprimento federal e reembolso adequado. Uma cópia da declaração de certificação assinada deve ser apresentada com cada alegação ou reembolso a ser considerado. A assinatura do médico deve ser original, não dactilografada ou carimbada com carimbo de borracha. Note-se que não será aceitável uma redacção alternativa. Anexar informação clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data* Motivo do pedido*Motivo do pedido *Violação ou IncestoPreservação da vida da MãeViolação ou Incesto* Certifico que, em nome do meu julgamento profissional, o procedimento realizado, ou que será realizado, foi/é necessário para interromper uma gravidez que resulte de uma violação ou incesto. Aconselhei o receptor sobre a disponibilidade de serviços de saúde e de apoio social e sobre a importância de denunciar a violação às autoridades competentes.Preservação da vida da Mãe* Certifico que, em nome do meu juízo profissional, o procedimento realizado foi/é necessário para salvar a vida da mãeMétodo de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA