Terminar un proveedor de una ubicación/práctica o participación en la red actualmente activa Por favor, complete la siguiente información para dar de baja a un proveedor de un grupo/entidad, ubicación o participación en la red contratada con Neighborhood Plan de Salud of Rhode Island.Fecha de entrada en vigor* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Tipo de solicitud de terminación (seleccione todo lo que corresponda)* Término del Grupo/Entidad Término de la ubicación Término de la red Grupo/Entidad NPI* Nombre del grupo/entidad* NIF del grupo/entidad* Nombre del proveedor* NPI del proveedor* Especialidad principal* Nombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Especialidad del proveedor en este lugar*Especialidad del proveedor en este lugar *PCPEspecialistaNombre del proveedor que asume el panel* NPI del proveedor* Especialidad (Debe coincidir con el rol de PCP del proveedor)* Motivo del cese*Motivo del cese *JubilaciónSe mudó fuera del estadoPráctica de la izquierdaOtrosOtros Información adicional necesaria para tramitar la solicitud de eliminación del pentaclorofenolLos datos de la persona que presenta el formularioNombre* Título* Número de teléfono*Correo electrónico* Fecha MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA CAPTCHA