Terminar un proveedor de un lugar/práctica o participación en la red actualmente activos

Por favor, complete la siguiente información para dar de baja a un proveedor de un grupo/entidad, ubicación o participación en la red contratada con Neighborhood Plan de Salud of Rhode Island.
Fecha de entrada en vigor*
MM barra DD barra YYYY
Tipo de solicitud de terminación (seleccione todo lo que corresponda)*
- Término del Grupo/Entidad
- Término de la ubicación
- Término de la red
Grupo/Entidad NPI*
Nombre del grupo/entidad*
NIF del grupo/entidad*
Nombre del proveedor*
NPI del proveedor*
Especialidad principal*
Nombre de la práctica*
Práctica NPI (si procede)
Dirección de la consulta*
Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Teléfono de prácticas*
Especialidad del proveedor en este lugar*
Especialidad del proveedor en este lugar *
- PCP
- Especialista
Nombre del proveedor que asume el panel*
NPI del proveedor*
Especialidad (Debe coincidir con el rol de PCP del proveedor)*
Motivo del cese*
Motivo del cese *
- Jubilación
- Se mudó fuera del estado
- Práctica de la izquierda
- Otros
Otros
Información adicional necesaria para tramitar la solicitud de eliminación del pentaclorofenol
Los datos de la persona que presenta el formulario
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Título*
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