បញ្ចប់អ្នកផ្តល់សេវាពីទីតាំងសកម្ម/ការអនុវត្តបច្ចុប្បន្ន ឬការចូលរួមបណ្តាញ សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបញ្ចប់អ្នកផ្តល់សេវាពីក្រុម/អង្គភាពដែលបានចុះកិច្ចសន្យា ទីតាំង ឬការចូលរួមបណ្តាញជាមួយ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island .កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព * MM slash DD slash YYYY ប្រភេទសំណើរការបញ្ចប់ (ជ្រើសរើសទាំងអស់ដែលអនុវត្ត) * រយៈពេលពីក្រុម/អង្គភាព រយៈពេលពីទីតាំង រយៈពេលពីបណ្តាញ ក្រុម/អង្គភាព NPI * ឈ្មោះក្រុម/អង្គភាព * TIN ក្រុម/អង្គភាព * ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ឯកទេសចម្បង * ឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *អ្នកផ្តល់សេវាពិសេសនៅទីតាំងនេះ *អ្នកផ្តល់សេវាពិសេសនៅទីតាំងនេះ *PCPអ្នកឯកទេសឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសន្មត់ថាបន្ទះ * អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ឯកទេស (ត្រូវតែផ្គូផ្គងតួនាទី PCP របស់អ្នកផ្តល់សេវា) * ហេតុផលសម្រាប់ការបញ្ចប់ *ហេតុផលសម្រាប់ការបញ្ចប់ *ការចូលនិវត្តន៍បានផ្លាស់ប្តូរចេញពីរដ្ឋការអនុវត្តខាងឆ្វេងផ្សេងៗផ្សេងៗ ព័ត៌មានបន្ថែមដែលត្រូវការដើម្បីដំណើរការសំណើបញ្ចប់ PCPព័ត៌មានលម្អិតសម្រាប់អ្នកដែលដាក់ទម្រង់បែបបទឈ្មោះ * ចំណងជើង * លេខទូរស័ព្ទ *អ៊ីមែល * កាលបរិច្ឆេទ MM slash DD slash YYYY CAPTCHA