បញ្ចប់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ពីទីតាំង/អនុវត្តន៍ ឬ ការចូល រួមបណ្តាញសកម្មបច្ចុប្បន្ន សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីបញ្ចប់កម្មវិធីផ្តល់ជូនពីក្រុម/អង្គភាពដែលមានកិច្ចសន្យា ទីតាំង ឬ ការចូល រួមបណ្តាញជាមួយ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island.កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព* MM slash DD slash YYY ប្រភេទ Termination Request (ជ្រើសរើសទាំងអស់ដែលអនុវត្ត)* ពាក្យពីក្រុម/Entity ពាក្យពីទីតាំង ពាក្យពីបណ្តាញ ក្រុម/Entity NPI* ឈ្មោះក្រុម/Entity* ក្រុម/Entity TIN* ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* អ្នកផ្តល់ NPI* ឯកទេសបឋមសិក្សា* ឈ្មោះអនុវត្ត* អនុវត្តន៍ NPI (if applicable) អាស័យដ្ឋានអនុវត្ត* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ អនុវត្តន៍ទូរស័ព្ទ*អ្នកផ្តល់ Specialty នៅទីតាំងនេះ*អ្នកផ្តល់ Specialty នៅទីតាំងនេះ *PCPឯកទេសឈ្មោះ អ្នក ផ្ដល់ សន្មត ថា បន្ទះ* អ្នកផ្តល់ NPI* Specialty (ត្រូវតែផ្គូផ្គងតួនាទី PCP របស់ Provider)* ហេតុផលនៃការបញ្ចប់*ហេតុផលនៃការបញ្ចប់ *ចូល និ វត្ដបាន ផ្លាស់ទី ចេញ ពី ស្ថានភាពការអនុវត្តន៍ឆ្វេងផ្សេងទៀតផ្សេងទៀត ព័ត៌មាន បន្ថែម ដែល តម្រូវ ឲ្យ ដំណើរការ សំណើ បញ្ចប់ PCPសេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទឈ្មោះ* Title* លេខទូរសព្ទ*Email* កាលបរិច្ឆេទ MM slash DD slash YYY CAPTCHA