Encerrar um fornecedor a partir de um local/prática actualmente activo ou participação em rede Preencha as seguintes informações para terminar um fornecedor de um grupo/entidade contratado, localização ou participação na rede com Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Tipo de pedido de rescisão (seleccionar todos os que se aplicam)* Termo do Grupo/Entidade Termo do local Termo da rede Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Nome do fornecedor* Fornecedor NPI* Especialidade Primária* Nome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Especialidade do fornecedor neste local*Especialidade do Provedor neste local *PCPEspecialistaNome do fornecedor assumindo o painel* Fornecedor NPI* Especialidade (Deve corresponder ao papel do PCP do Provedor)* Motivo da rescisão*Motivo da rescisão *ReformaTransferido para fora do estadoPrática da esquerdaOutrosOutros Informação adicional necessária para processar o pedido de rescisão do PCPDetalhes para a pessoa que envia o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data MM slash DD slash YYYY CAPTCHA