SNF/Acute Rehab/LTAC - Initial Request ONLY

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Fecha de ingreso en la SNF/rehabilitación aguda/LTAC (si se conoce)

Nivel de atención*

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SNF Especializada
Custodia SNF
Rehabilitación aguda
LTAC

Centro receptor (si se conoce y es distinto del centro solicitante)

NPI del centro receptor (si se conoce)

Información clínica

Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir diagnósticos adicionales)*

Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890

Objeto de la remisión*

Terapia de rehabilitación (PT, OT, ST)
Enfermería especializada (intravenosa, medicación/cuidados complejos de heridas, etc.)
Respiratorio -Vent, Trach
Custodia, servicios no cualificados

Por favor, incluya cualquier documento importante de necesidad médica para el nivel de atención solicitado, como evaluación de rehabilitación, necesidades especializadas o no especializadas, notas de evolución, notas de planificación del alta.

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