SNF/Acute Rehab/LTAC - Solicitud inicial SOLO Información de los miembrosIntroduzca el ID de afiliado y la fecha de nacimiento y haga clic en Enviar para validar al afiliado y obtener sus datos.ID de miembro* Miembro DOB* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Campo de error Información sobre el proveedorNombre del centro/proveedor solicitante* Nombre del contacto* En primer lugar Última Teléfono de contacto*Fax de contacto*Dirección de correo electrónico* Para recibir el acuse de recibo de la solicitud Nombre del médico solicitante* En primer lugar Última Fecha de ingreso en la SNF/rehabilitación aguda/LTAC (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nivel de atención*Nota: Al presentar una solicitud de autorización inicial para el nivel de atención de un centro de enfermería especializada (custodia o especializada), se requiere una evaluación previa al ingreso y revisión del residente (PASRR). Envíe una copia del PASRR Nivel I completado para respaldar la solicitud de autorización.Nivel de atención *SNF EspecializadaCustodia SNFRehabilitación agudaLTAC¿Se trata de una transferencia entre centros?*¿Se trata de una transferencia entre centros? *SíNoCentro receptor (si se conoce y es distinto del centro solicitante) NPI del centro receptor (si se conoce) Información clínicaDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir diagnósticos adicionales)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Objeto de la remisión* Terapia de rehabilitación (PT, OT, ST) Enfermería especializada (intravenosa, medicación/cuidados complejos de heridas, etc.) Respiratorio -Vent, Trach Custodia, servicios no cualificados Por favor, incluya cualquier documento importante de necesidad médica para el nivel de atención solicitado, como evaluación de rehabilitación, necesidades especializadas o no especializadas, notas de evolución, notas de planificación del alta. Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 23 MB. Comentarios adicionales Acuerdo* La autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA