SNF/Acute Rehab/LTAC - APENAS pedido inicial Informação aos membrosIntroduza o ID do membro e a data de nascimento e clique em Submeter abaixo para validar o membro e obter os dados do membro.Identificação de membro* Membro DOB* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Campo de erro Informação do fornecedorNome do estabelecimento/prestador requerente* Nome de contacto* Primeiro Último Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de correio electrónico* Para receber a confirmação do pedido de recepção Nome do médico que efectua a encomenda* Primeiro Último Data de admissão no SNF/Acute Rehab/LTAC (se conhecida) MM slash DD slash YYYY Nível de cuidados*Observação: ao enviar um pedido de autorização inicial para o nível de cuidados de uma Instituição de Enfermagem Especializada (custódia ou especializada), é necessária uma Avaliação Pré-admissão e Revisão do Residente (PASRR). Envie uma cópia do PASRR Nível I preenchido para apoiar o pedido de autorização.Nível de cuidados *SNF especializadoCustódia SNFReabilitação agudaLTACTrata-se de uma transferência entre instalações?*Trata-se de uma transferência entre instalações? *SimNãoEstabelecimento que aceita o pedido (se for conhecido e diferente do estabelecimento requerente) NPI do estabelecimento de acolhimento (se conhecido) Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar diagnósticos adicionais)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Objetivo da consulta* Terapia de reabilitação (PT, OT, ST) Cuidados de enfermagem especializados (IV, medicamentos/tratamento complexo de feridas, etc.) Respiratório -Vent, Traqueia Serviços de guarda, não qualificados Inclua todos os documentos importantes que comprovem a necessidade médica para o nível de cuidados solicitado, tais como avaliação de reabilitação, necessidades de cuidados especializados ou não especializados, notas de progresso, notas de planeamento de alta. Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 23 MB. Comentários adicionais Acordo* A autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA