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Formulario de autorización previa para estudios del sueño

Paso 1 de 4

25%

Información de los miembros
Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.
NPI del centro*

10 dígitos
Centro donde se realiza el estudio del sueño*
Mensaje de error
Pedido de MD*
Fecha de notificación (si se conoce)
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Número de identificación del miembro*
Fecha de nacimiento del miembro*
MM barra DD barra YYYY
Nombre*
Primero Último
Mensaje de error
Información sobre el proveedor
Nombre del contacto*
Teléfono*
Fax #*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*
Fecha de servicio
MM barra DD barra YYYY

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Información clínica
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
El H/W/BMI del miembro
Puntaje de somnolencia de Epworth
Condiciones comórbidas
Prueba solicitada: CÓDIGO CPT*

Ejemplo de código CPT: 12345
Marque todo lo que corresponda
- Asistió a la polisomnografía nocturna de canal completo (NPSG)/prueba de sueño de laboratorio (LST)
- Prueba de latencia múltiple del sueño (MLST) (sólo para la narcolepsia)
Marque todo lo que corresponda
- AHI ≥ 40 en las primeras 2 horas
- La CPAP casi/elimina los eventos respiratorios durante el sueño no REM
- Valoración CPAP > 3 horas
Razón de la prueba inicial en una instalación
- Pediátrico/Adolescente
- Enfermedad cardíaca (CHF NYHA 3 o 4, arritmia incontrolada, hipertensión pulmonar, MI reciente (6 meses))
- Enfermedad Pulmonar Crónica - La EPOC requiere oxígeno, obesidad, hipoventilación, enfermedad pulmonar, terapia médica no controlada.
- CVA/TIA neurológico d/o-previo, convulsiones nocturnas, Parkinson, AML, trastornos neurodegenerativos
Trastorno complejo del sueño
- Narcolepsia
- Parasomnias
- Trastorno del movimiento periódico de las extremidades
- Apnea central del sueño
- BMI≥50
- Las pruebas caseras anteriores no son concluyentes
- Falta de movilidad/dextersión
- Deterioro cognitivo
- Otros
Por favor, especifique*
Razón para repetir NPSG/LST
- Evaluar la necesidad continua de CPAP
- Evaluar debido al fracaso de la APA/CPAP o a la recurrencia de los síntomas
- Fallaron en el NPSG de la noche dividida
- Evaluar la necesidad de cambiar la configuración de la presión positiva de las vías respiratorias
- Confirmar la presencia de AOS antes de la cirugía de las vías respiratorias superiores
- Otros
Se adjunta la orden MD*
- Se adjunta

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Adjuntar clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Firma del médico tratante*
Firma Fecha
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Adjuntar sólo archivos PDF y Word
Firma del médico o proveedor autorizado*
Firma Fecha*
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