Formulario de autorización previa para estudios del sueño Paso 1 de 4 25% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. NPI del centro* 10 dígitosCentro donde se realiza el estudio del sueño* Mensaje de error Pedido de MD* Fecha de notificación (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre el proveedorNombre del contacto* Teléfono*Fax #*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Fecha de servicio MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Información clínicaDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890El H/W/BMI del miembroPuntaje de somnolencia de Epworth Condiciones comórbidasPrueba solicitada: CÓDIGO CPT* Ejemplo de código CPT: 12345Marque todo lo que corresponda Asistió a la polisomnografía nocturna de canal completo (NPSG)/prueba de sueño de laboratorio (LST) Prueba de latencia múltiple del sueño (MLST) (sólo para la narcolepsia) Marque todo lo que corresponda AHI ≥ 40 en las primeras 2 horas La CPAP casi/elimina los eventos respiratorios durante el sueño no REM Valoración CPAP > 3 horas Razón de la prueba inicial en una instalación Pediátrico/Adolescente Enfermedad cardíaca (CHF NYHA 3 o 4, arritmia incontrolada, hipertensión pulmonar, MI reciente (6 meses)) Enfermedad Pulmonar Crónica - La EPOC requiere oxígeno, obesidad, hipoventilación, enfermedad pulmonar, terapia médica no controlada. CVA/TIA neurológico d/o-previo, convulsiones nocturnas, Parkinson, AML, trastornos neurodegenerativos Trastorno complejo del sueño Narcolepsia Parasomnias Trastorno del movimiento periódico de las extremidades Apnea central del sueño BMI≥50 Las pruebas caseras anteriores no son concluyentes Falta de movilidad/dextersión Deterioro cognitivo Otros Por favor, especifique* Razón para repetir NPSG/LST Evaluar la necesidad continua de CPAP Evaluar debido al fracaso de la APA/CPAP o a la recurrencia de los síntomas Fallaron en el NPSG de la noche dividida Evaluar la necesidad de cambiar la configuración de la presión positiva de las vías respiratorias Confirmar la presencia de AOS antes de la cirugía de las vías respiratorias superiores Otros Se adjunta la orden MD* Se adjunta Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante*Firma Fecha Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Adjuntar sólo archivos PDF y WordFirma del médico o proveedor autorizado*Firma Fecha* Comentarios La autorización no es una garantía de pago CAPTCHA