Formulário de Autorização Prévia para o Estudo do Sono Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Facilidade NPI* 10 dígitosInstalação onde se realiza o Estudo do Sono* Mensagem de erro Encomendar o MD* Data do Serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorNome de contacto* Telefone*Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Data do serviço MM slash DD slash YYYY Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890H/W/BMI do membroEpworth Sleepiness Score Condições ComorbidasTeste solicitado: CÓDIGO CPT* Exemplo de código CPT: 12345Verifique tudo o que se aplica Assistiu a polissonografia nocturna de canal completo (NPSG)/teste de sono laboratório (LST) Teste de latência de sono múltiplo(MLST) (apenas para narcolepsia) Verifique tudo o que se aplica AHI ≥ 40 nas primeiras 2 horas CPAP quase elimina/elimina eventos respiratórios durante o sono não/REM Titulação do CPAP > 3 horas Motivo do teste inicial numa Instalação Pediatria/Adolescente Doença cardíaca (CHF NYHA 3 ou 4, arritmia descontrolada, hipertensão pulmonar, recente (6 meses)IM) Doença Pulmonar Crónica - COPD requer oxigénio, hipoventilação por obesidade, terapia médica sem controlo de doenças pulmonares CVA/TIA neurológica, convulsões nocturnas, Parkinson, AML, perturbações neurodegenerativas Distúrbios complexos do sono Narcolepsia Parassónias Distúrbio periódico do movimento dos membros Apneia central do sono BMI≥50 Testes anteriores em casa inconclusivos Falta de mobilidade/dexteridade Deficiência cognitiva Outros Por favor especifique* Motivo para repetir NPSG/LST Avaliar a necessidade contínua de CPAP Avaliar devido a falha de APA/CPAP ou recorrência de sintomas NPSG fracassado noite dividida Avaliar a necessidade de alterar os parâmetros de pressão positiva nas vias aéreas Confirmar a presença de OSA antes da cirurgia da via aérea superior Outros Ordem MD em anexo* Em anexo Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* Comentários A autorização não é uma garantia de pagamento CAPTCHA