Formulário de Autorização Prévia para o Estudo do Sono Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do Serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesFacilidade NPI* 10 dígitosInstalação onde se realiza o Estudo do Sono* Mensagem de erro Número de telefone de contacto da instituição*Número de fax do contacto da instituição*Encomendar o MD* Encomendas MD N.º de telefone*Encomendar Fax MD #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890H/W/BMI do membroEpworth Sleepiness Score Condições ComorbidasTeste solicitado: CÓDIGO CPT* Exemplo de código CPT: 12345Verifique tudo o que se aplica Assistiu a polissonografia nocturna de canal completo (NPSG)/teste de sono laboratório (LST) Teste de latência de sono múltiplo(MLST) (apenas para narcolepsia) Verifique tudo o que se aplica AHI ≥ 40 nas primeiras 2 horas CPAP quase elimina/elimina eventos respiratórios durante o sono não/REM Titulação do CPAP > 3 horas Motivo do teste inicial numa Instalação Pediatria/Adolescente Doença cardíaca (CHF NYHA 3 ou 4, arritmia descontrolada, hipertensão pulmonar, recente (6 meses)IM) Doença Pulmonar Crónica - COPD requer oxigénio, hipoventilação por obesidade, terapia médica sem controlo de doenças pulmonares CVA/TIA neurológica, convulsões nocturnas, Parkinson, AML, perturbações neurodegenerativas Distúrbios complexos do sono Narcolepsia Parassónias Distúrbio periódico do movimento dos membros Apneia central do sono BMI≥50 Testes anteriores em casa inconclusivos Falta de mobilidade/dexteridade Deficiência cognitiva Outros Por favor especifique* Motivo para repetir NPSG/LST Avaliar a necessidade contínua de CPAP Avaliar devido a falha de APA/CPAP ou recorrência de sintomas NPSG fracassado noite dividida Avaliar a necessidade de alterar os parâmetros de pressão positiva nas vias aéreas Confirmar a presença de OSA antes da cirurgia da via aérea superior Outros Ordem MD em anexo* Em anexo Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Tenha também em atenção que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* Comentários A autorização não é uma garantia de pagamento CAPTCHA EmailEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.