ទម្រង់ ការ សិក្សា អំពី ការ ដេក មុន ការ អនុញ្ញាត ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ បរិក្ខារ NPI* ១០ ខ្ទង់Facility where Sleep Study being performed* សារ កំហុស ការបញ្ជា MD* កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (បើដឹង) MM slash DD slash YYY ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ទូរស័ព្ទ #*ហ្វាក់ #*អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ព័ត៌មានគ្លីនិកវិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890សមាជិកសភា H/W/BMIពិន្ទុ Epworth Sleepiness លក្ខខណ្ឌ Comorbidសាកល្បងដែលបានស្នើសុំ: CPT CODE* ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345ពិនិត្យ មើល ទាំងអស់ ដែល អនុវត្ត បាន ចូល រួម ពេញ ប៉ុស្តិ៍ nocturnal polysomnography (NPSG)/Laboratory sleep test (LST) តេស្ត latency ដេក ច្រើន (MLST) (មាន តែ សម្រាប់ narcolepsy) ពិនិត្យ មើល ទាំងអស់ ដែល អនុវត្ត AHI ≥ 40 ក្នុងរយៈពេល 2 ម៉ោងដំបូង CPAP ស្ទើរតែ/បំបាត់ព្រឹត្ដិការណ៍ផ្លូវដង្ហើមក្នុងពេលគេងមិនលក់/REM CPAP titration > 3 ម៉ោង ហេតុផលនៃការសាកល្បងដំបូងនៅក្នុង Facility Pediatric/Adolescent ជំងឺ បេះដូង (CHF NYHA 3 ឬ 4, មិន បាន គ្រប់ គ្រង arrhythmia, pulmonary hypertension,recent (6 months)MI) ជំងឺ Pulmonary រ៉ាំរ៉ៃ- COPD ត្រូវការ អុកស៊ីសែន, ជំងឺ ធាត់ ថ្លើម, ជំងឺ សួត មិន បាន គ្រប់ គ្រង ការ ព្យាបាល វេជ្ជសាស្ត្រ Neurological d/o-previous CVA/TIA, ជំងឺរលាកច្រមុះ, Parkinson's , AML, neurodegenerative disorders ជំងឺគេងមិនលក់ស្មុគស្មាញ ណាកូឡេស៊ី Parasomnias ភាព មិន ប្រក្រតី នៃ ចលនា ម្រាម ដៃ ជា ចៃដន្យ apnea ដេកកណ្តាល BMI≥50 Previous ការធ្វើតេស្តនៅផ្ទះមិនរាប់បញ្ចូល ខ្វះចលនា/dexterity ការ អន់ ថយ នៃ ការ យល់ ដឹង ផ្សេងទៀត សូមបញ្ជាក់* ហេតុផលនៃការធ្វើឡើងវិញ NPSG/LST Assess នៅតែបន្តតម្រូវការសម្រាប់ CPAP Assess ដោយសារតែបរាជ័យ APA/CPAP ឬរោគសញ្ញាកើតឡើងវិញ បរាជ័យ ពេល យប់ បំបែក NPSG Assess ចាំបាច់ ត្រូវ ផ្លាស់ ប្តូរ ការ កំណត់ សម្រាប់ សម្ពាធ ផ្លូវ អាកាស វិជ្ជមាន បញ្ជាក់ វត្តមាន របស់ OSA មុន ពេល វះកាត់ លើ ផ្លូវ អាកាស ផ្សេងទៀត លំដាប់ MD ភ្ជាប់* ភ្ជាប់ ភ្ជាប់ Clinical* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ*កាលបរិច្ឆេទ ហត្ថលេខា វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.ភ្ជាប់ តែ ឯកសារ PDF និង Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* Comments ការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សង CAPTCHA