ទម្រង់ការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់ការសិក្សាអំពីការគេង ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ គ្រឿងបរិក្ខារ NPI * ១០ ខ្ទង់កន្លែងដែលសិក្សាដំណេកត្រូវបានអនុវត្ត * សារកំហុស ការបញ្ជាទិញ MD * កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (ប្រសិនបើដឹង) MM slash DD slash YYYY លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម MM slash DD slash YYYY ព័ត៌មានគ្លីនិកការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890H/W/BMI របស់សមាជិកពិន្ទុងងុយគេង Epworth លក្ខខណ្ឌរួមបានស្នើសុំសាកល្បង៖ កូដ CPT * ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345ពិនិត្យមើលទាំងអស់ដែលអនុវត្ត បានចូលរួមការធ្វើតេស្តការគេងក្នុងបន្ទប់ពិសោធន៍ (LST) ការធ្វើតេស្តភាពយឺតនៃការគេងច្រើនដង (MLST) (សម្រាប់តែ narcolepsy) ពិនិត្យមើលទាំងអស់ដែលអនុវត្ត AHI ≥ 40 ក្នុងរយៈពេល 2 ម៉ោងដំបូង CPAP ស្ទើរតែ / លុបបំបាត់ព្រឹត្តិការណ៍ផ្លូវដង្ហើមអំឡុងពេលគេងមិនមែន / REM CPAP titration > 3 ម៉ោង។ ហេតុផលសម្រាប់ការធ្វើតេស្តដំបូងនៅក្នុង Facility មួយ។ កុមារ/ក្មេងជំទង់ ជំងឺបេះដូង (CHF NYHA 3 ឬ 4, ចង្វាក់បេះដូងមិនធម្មតា, ជំងឺលើសឈាមសួត, ថ្មីៗនេះ (6 ខែ) MI) ជំងឺសួតរ៉ាំរ៉ៃ- COPD ត្រូវការអុកស៊ីសែន ការថយចុះនៃការដកដង្ហើម ជំងឺសួត ការព្យាបាលដោយវេជ្ជសាស្រ្ដដែលមិនអាចគ្រប់គ្រងបាន។ សរសៃប្រសាទ d/o-previous CVA/TIA, ប្រកាច់ពេលយប់, ផាកឃីនសុន, AML, ជំងឺសរសៃប្រសាទ ភាពស្មុគស្មាញនៃការគេងមិនលក់ Narcolepsy ប៉ារ៉ាសូមៀ ការរំខានចលនាអវយវៈតាមកាលកំណត់ ការគេងមិនដកដង្ហើមកណ្តាល BMI ≥ 50 ការធ្វើតេស្ដផ្ទះមុនមិនអាចសន្និដ្ឋានបាន។ កង្វះនៃការចល័ត / ជំនាញ ការចុះខ្សោយនៃការយល់ដឹង ផ្សេងៗ សូមបញ្ជាក់ * ហេតុផលសម្រាប់ NPSG/LST ម្តងទៀត វាយតម្លៃតម្រូវការបន្តសម្រាប់ CPAP វាយតម្លៃដោយសារតែបរាជ័យ APA/CPAP ឬការកើតឡើងវិញនៃរោគសញ្ញា បរាជ័យបំបែកយប់ NPSG ការវាយតម្លៃត្រូវការផ្លាស់ប្តូរការកំណត់សម្រាប់សម្ពាធផ្លូវដង្ហើមវិជ្ជមាន បញ្ជាក់វត្តមានរបស់ OSA មុនពេលវះកាត់ផ្លូវដង្ហើមផ្នែកខាងលើ ផ្សេងៗ ការបញ្ជាទិញ MD ភ្ជាប់មកជាមួយ * ភ្ជាប់ ភ្ជាប់គ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃភ្ជាប់តែឯកសារ PDF និង Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * មតិយោបល់ ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។ CAPTCHA