Solicitud de Proveedor - Proveedor de Trastornos por Uso de Sustancias

Instrucciones:

Sírvase completar la solicitud que figura a continuación y formular las observaciones que considere oportunas.

Toda la información es confidencial.

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*)

La información introducida en esta página puede guardarse para poder completarla en una fecha posterior. Las solicitudes incompletas se borrarán automáticamente del sistema después de 30 días de inactividad.

Fecha*

Nombre del contacto*

Título del contacto*

Número de teléfono de contacto*

Dirección de correo electrónico de contacto*

Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico

Sección 1: Información sobre el proveedor

Nombre del proveedor*

Incluya el nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido.

Especialidad*

NPI (Tipo I)*

Número de 10 dígitos

Grado*

Sección 2: Información sobre la práctica/instalación

Nombre de la consulta/centro*

Título Función del propietario de la práctica

(es decir, director, consejero delegado, etc.)

Nombre completo del propietario de la consulta

NPI (Tipo II)*

Número de 10 dígitos

Número de identificación fiscal*

Dirección*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado ZIP

Número de teléfono de la oficina*

Extensión

Dirección postal (si es diferente de la anterior)

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado ZIP

URL del sitio web

Comience con https://

Director Médico*

Primero Último

Sección 3: Información sobre otros proveedores

¿Ha sido el proveedor excluido alguna vez de la participación en Medicare/Medicaid?*

¿Ha sido el proveedor excluido alguna vez de participar en Medicare/Medicaid ?

Sí
No

Según los requisitos reglamentarios, cualquier proveedor que esté excluido de la participación en Medicaid y/o Medicare no puede unirse a la red. Le animamos a solicitarlo en el futuro si las circunstancias cambian.

El consultorio y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid*

La consulta y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid *

Sí
No

Según los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Rhode Island Medicaid. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island.

Si tiene alguna pregunta, por favor diríjase a ella en la siguiente sección.

Por favor, adjunte un W-9 actual. El W-9 debe haber sido completado dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de hoy.*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

Criterios de participación de los proveedores de SUD

Todos los profesionales que soliciten participar en la red deben cumplir con los criterios de acreditación de Neighborhood Health Plan of Rhode Island's (Neighborhood) (disponible bajo petición). Los proveedores que soliciten al proveedor un tratamiento para el trastorno por uso de sustancias (SUD) deben cumplir con los criterios que se indican a continuación y tener una dispensa de la DEA para recetar un tratamiento SUD registrado en cada estado en el que el proveedor se proponga tratar a los miembros de Neighborhood. Neighborhood se reserva el derecho de realizar una evaluación de calidad in situ en cualquier momento

1. La práctica se considera un Programa según el 42 CFR Parte 2.*

1. La práctica se considera un Programa según el 42 CFR Parte 2. *

Sí
No

La práctica es considerada un programa bajo el 42 CFR Parte 2 - Comentario

2. La práctica emplea a médicos que han completado la formación adecuada para proporcionar atención formal al SUD.*

2. La práctica emplea a médicos que han completado la formación adecuada para proporcionar atención formal al SUD. *

Sí
No

La práctica emplea a médicos que han completado la formación adecuada para proporcionar atención formal de SUD - Comentario

3. La consulta tiene un mecanismo para notificar al médico de atención primaria del paciente los servicios que se prestan sobre el tratamiento administrado y la organización de un seguimiento adecuado.*

3. La consulta tiene un mecanismo para notificar al médico de atención primaria del paciente los servicios que se prestan sobre el tratamiento administrado y la organización de un seguimiento adecuado. *

Sí
No

La práctica tiene un mecanismo para notificar al médico de atención primaria del paciente los servicios que se están prestando acerca del tratamiento que se está aplicando y para organizar el seguimiento apropiado de la atención - Comentario

4. La práctica proporciona asesoramiento sanitario preventivo y orientación anticipada, que incluye, pero no se limita a: evitar/dejar de fumar, hábitos alimentarios saludables y reducir/evitar el consumo de alcohol.*

4. La práctica proporciona asesoramiento sanitario preventivo y orientación anticipada, que incluye, pero no se limita a: evitar/dejar de fumar, hábitos alimentarios saludables y reducir/evitar el consumo de alcohol. *

Sí
No

La práctica proporciona asesoramiento de salud preventiva y orientación anticipada, incluyendo pero no limitado a: evitar/dejar de fumar, hábitos alimenticios saludables, y reducir/evitar el uso del alcohol - Comentario

5. El consultorio está abierto durante 40 horas de disponibilidad de citas por semana.*

5. La consulta está abierta durante 40 horas de disponibilidad de citas a la semana. *

Sí
No

Si no: Por favor, describa el proceso para asegurar el acceso a la atención.

6. El miembro tiene la capacidad de obtener tratamiento en 24 horas*

6. El miembro tiene la capacidad de obtener tratamiento en 24 horas *

Sí
No

El miembro tiene la posibilidad de obtener tratamiento dentro de las 24 horas - Comentario

7. La práctica tiene un sistema de citas que promueve y proporciona acceso en el mismo día.*

7. La práctica tiene un sistema de citas que promueve y proporciona acceso en el mismo día. *

Sí
No

La práctica tiene un sistema de citas que promueve y proporciona acceso el mismo día - Comentario

8. La cobertura de los médicos está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana.*

8. La cobertura de los médicos está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana. *

Sí
No

La cobertura de los médicos está disponible 24 horas al día 7 días a la semana - Comentario

9. La consulta dispone de una historia clínica electrónica (EMR) con: Protocolos basados en la evidencia y en las directrices integrados en la historia clínica y Capacidad de prescripción electrónica*

9. La consulta tiene una historia clínica electrónica (EMR) con: Protocolos basados en la evidencia y en las directrices incorporados a la historia clínica y Capacidad de prescripción electrónica *.

Sí
No

La práctica tiene un registro médico electrónico (EMR) con: Protocolos basados en la evidencia y la guía incorporados en el registro médico y la capacidad de prescripción electrónica - Comentario

10. La oficina es accesible para discapacitados (incluidos los baños) y cumple con la ADA*

10. La oficina es accesible para discapacitados (incluidos los baños) y cumple con la ADA *.

Sí
No

La oficina es accesible para discapacitados (incluyendo los baños) y cumple con la ADA - Comentario

11. Si se administra medicación inyectable, existe un proceso para la eliminación periódica de agujas y jeringuillas.*

11. Si se administra medicación inyectable, existe un proceso para la eliminación periódica de agujas/jeringas. *

Sí
No

Si se administran medicamentos inyectables - hay un proceso para la eliminación regular de la aguja/jeringuilla - Comentario

12. Los envases están fuera del alcance de los niños.*

12. Los contenedores están fuera del alcance de los niños. *

Sí
No

Los contenedores están fuera del alcance de los niños - Comentario

13. Los estupefacientes se guardan en un almacén con doble llave.*

13. Los estupefacientes se guardan en un almacén con doble llave. *

Sí
No

Los narcóticos se almacenan en un depósito doblemente cerrado - Comentario

14. 14. El proceso de comprobación de la validación de la medicación está en marcha.*

14. El proceso para comprobar la validación de la medicación está en marcha. *

Sí
No

El proceso para comprobar la validación de la medicación está en marcha - Comentario

15. Existe un proceso para descartar los narcóticos.*

15. Existe un proceso para descartar los estupefacientes. *

Sí
No

Existe un proceso para desechar los narcóticos - Comentario

16. Por favor, suba la política para el manejo de emergencias médicas inesperadas.*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

Comentario para la política de manejo de emergencias médicas inesperadas

17. Por favor, suba la política de traslado de pacientes a un centro de desintoxicación hospitalario*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

Comentario para la política de transferencia de pacientes a un centro de desintoxicación de pacientes hospitalizados

18. Por favor, suba la política de traslado de pacientes a un centro de desintoxicación ambulatorio*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

Comentario para la política de transferencia de pacientes a un centro de desintoxicación ambulatorio

19. Por favor, suba la política de traslado de pacientes a un hospital parcial*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

Comentario para la Política de traslado de pacientes a un hospital parcial

En mi calidad de representante autorizado de la práctica, indicada anteriormente, he examinado y doy fe de que la información proporcionada anteriormente es exacta y completa a mi leal saber y entender.

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El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island .

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