Aplicação do fornecedor - Fornecedor de Desordens de Uso de Substância Fornecedor de Instruções: Preencher a candidatura abaixo e fornecer comentários, conforme apropriado. Toda a informação é confidencial. Os campos obrigatórios estão marcados com um asterisco (*) A informação introduzida nesta página pode ser guardada para permitir a sua conclusão numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente apagados do sistema após 30 dias de inactividade. Data* MM slash DD slash YYYY Nome de contacto* Título de contacto* Número de telefone de contacto*Endereço de e-mail de contacto* Introduzir e-mail Confirmar Email Secção 1: Informação do fornecedorNome do fornecedor* Incluir nome, inicial médio e sobrenomeEspecialidade* NPI (Tipo I)* Número de 10 dígitosGrau* Secção 2: Prática/Informação sobre a FacilidadeNome da Prática/Facilidade* Título Papel do Proprietário da Prática (ou seja, Director, CEO, etc.)Prática Nome completo do proprietário NPI (Tipo II)* Número de 10 dígitosIdentificação fiscal* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado ZIP Número de telefone do escritório*Extensão Endereço de correio (se diferente do acima indicado) Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado ZIP URL do sítio Web Comece por https://Director Médico* Primeiro Último Secção 3: Outras informações do fornecedorO fornecedor foi alguma vez excluído de participar com Medicare/Medicaid*O fornecedor alguma vez foi excluído de participar com Medicare/Medicaid *SimNãoPor requisitos regulamentares, qualquer fornecedor que esteja excluído da participação na Medicaid e/ou Medicare não pode aderir à rede. Encorajamo-lo a candidatar-se no futuro, caso as circunstâncias mudem.A prática e os seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid*A prática e os seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid *SimNãoPor requisitos federais, todos os fornecedores que participam na rede Neighborhood são obrigados a inscrever-se na Rhode Island Medicaid. Se não estiver actualmente inscrito na Rhode Island Medicaid, por favor visite a página de inscrição do Rhode Island Executive Office of Health and Human Services Provider Enrollment Page para informações adicionais sobre como se inscrever: Pedido de Inscrição do Provedor de Rhode Island Medicaid. Se tiver alguma dúvida, por favor dirija-se a elas na secção abaixo.Por favor, anexe uma corrente W-9. W-9 Deve ter sido concluído no prazo de 6 meses a partir da data de hoje.*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Critérios de participação do fornecedor de SUDTodos os profissionais que solicitem a participação na rede devem satisfazer Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island's (Neighborhood) critérios de credenciação (disponíveis mediante pedido). Os prestadores que solicitem tratamento de transtorno de uso de substância (SUD) devem cumprir os critérios abaixo e, ter uma dispensa da DEA para prescrever o tratamento SUD registado em cada estado que o prestador se propõe tratar Neighborhood's membros. Neighborhood mantém o direito de conduzir uma avaliação de qualidade no local em qualquer altura1. A prática é considerada um Programa ao abrigo do 42 CFR Parte 2.*1. A prática é considerada um Programa ao abrigo do 42 CFR Parte 2. *SimNãoA prática é considerada um Programa ao abrigo do 42 CFR Parte 2 - Comentário2. A prática emprega clínicos que completaram a formação adequada para fornecer cuidados SUD formais.*2. A prática emprega clínicos que completaram a formação adequada para fornecer cuidados SUD formais. *SimNãoA prática emprega clínicos que completaram a formação adequada para fornecer cuidados SUD formais - Comentário3. A prática tem um mecanismo para notificar o profissional de cuidados primários do doente sobre os serviços que estão a ser prestados sobre o tratamento dado e organizar o seguimento adequado dos cuidados.*3. A prática tem um mecanismo para notificar o profissional de cuidados primários do doente sobre os serviços que estão a ser prestados sobre o tratamento dado e organizar o seguimento adequado dos cuidados. *SimNãoA prática tem um mecanismo para notificar o profissional de cuidados primários do doente sobre os serviços que estão a ser prestados sobre o tratamento dado e organizar os cuidados de acompanhamento adequados - Comentário4. A prática fornece aconselhamento sanitário preventivo e orientação antecipada, incluindo mas não se limitando a: evitar/cessação de fumar, hábitos alimentares saudáveis, e reduzir/evitar o consumo de álcool.*4. A prática fornece aconselhamento sanitário preventivo e orientação antecipada, incluindo mas não se limitando a: evitar/cessação de fumar, hábitos alimentares saudáveis, e reduzir/evitar o consumo de álcool. *SimNãoA prática fornece aconselhamento preventivo de saúde e orientação preventiva, incluindo mas não se limitando a: evitar/cessação de fumar, hábitos alimentares saudáveis e reduzir/evitar o consumo de álcool - Comentário5. A prática está aberta durante 40 horas de disponibilidade de marcação por semana.*5. A prática está aberta durante 40 horas de disponibilidade de marcação por semana. *SimNãoCaso contrário: Por favor, descreva o processo para assegurar o acesso aos cuidados.6. Membro tem a capacidade de obter tratamento no prazo de 24 horas*6. Membro tem capacidade para obter tratamento no prazo de 24 horas *SimNãoMembro tem a capacidade de obter tratamento em 24 horas - Comentário7. A Practice tem um Sistema de Nomeação que promove e fornece acesso no mesmo dia.*7. A Practice tem um Sistema de Nomeação que promove e fornece acesso no mesmo dia. *SimNãoA prática tem um Sistema de Nomeação que promove e fornece acesso no mesmo dia - Comentário8. A cobertura dos praticantes está disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana.*8. A cobertura dos praticantes está disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana. *SimNãoA cobertura dos praticantes está disponível 24 horas por dia 7 dias por semana - Comentário9. A prática tem um registo médico electrónico (EMR) com: Protocolos baseados em provas e directrizes incorporados no registo médico e Capacidade de prescrição electrónica*9. A prática tem um registo médico electrónico (EMR) com: Protocolos baseados em provas e directrizes incorporados no registo médico e Capacidade de prescrição electrónica *.SimNãoA prática tem um registo médico electrónico (EMR) com: Protocolos baseados em provas e directrizes incorporados no registo médico e Capacidade de Prescrição Electrónica - Comentário10. O escritório é acessível a deficientes (incluindo banheiros) e está em conformidade com a ADA*10. O escritório é acessível a deficientes (incluindo banheiros) e está em conformidade com a ADA *.SimNãoO escritório é acessível a deficientes (incluindo casas de banho) e está em conformidade com a ADA - Comentário11. Se for administrada medicação injectável - há um processo para a eliminação regular de agulhas/sinerais.*11. Se for administrada medicação injectável - há um processo para a eliminação regular de agulhas/sinerais. *SimNãoSe for administrada medicação injectável - existe um processo para a eliminação regular de agulhas/sinerais - Comentário12. Os contentores estão fora do alcance das crianças.*12. Os contentores estão fora do alcance das crianças. *SimNãoOs contentores estão fora do alcance das crianças - Comentário13. Os estupefacientes são guardados em local duplamente fechado.*13. Os estupefacientes são guardados em local duplamente fechado. *SimNãoOs estupefacientes são guardados em armazenamento duplamente fechado - Comentário14. O processo de verificação da validação dos medicamentos está em vigor.*14. O processo de verificação da validação dos medicamentos está em vigor. *SimNãoO processo de verificação da validação dos medicamentos está em vigor - Comentário15. Existe um processo para descartar os narcóticos.*15. Existe um processo para descartar os narcóticos. *SimNãoExiste um processo para descartar narcóticos - Comentário16. Favor carregar a política para lidar com emergências médicas inesperadas.*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Comentário para a política de tratamento de emergências médicas inesperadas17. Favor carregar a política de transferência de pacientes para uma desintoxicação hospitalar*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Comentário para a Política de transferência de pacientes para uma desintoxicação hospitalar18. Favor carregar a política de transferência de pacientes para uma desintoxicação ambulatorial*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Comentário para a Política de transferência de pacientes para uma desintoxicação ambulatorial19. Favor carregar a política de transferência de pacientes para um hospital parcial*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Comentário para a Política de transferência de pacientes para um hospital parcialComo representante autorizado da prática, indicado acima, revi e atesto que as informações acima prestadas são exactas e completas, tanto quanto é do meu conhecimento.Nome/Título (estampado)* Assinatura*Assinatura Data* MM slash DD slash YYYY O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island . CAPTCHA