កម្មវិធីផ្តល់ – អ្នកផ្តល់ការប្រើសារធាតុ ការណែនាំ៖ សូមបំពេញកម្មវិធីខាងក្រោម និងផ្តល់មតិយោបល់តាមសមគួរ។ ព័ត៌មានទាំងអស់គឺសម្ងាត់។ វាលស្រែដែលត្រូវការត្រូវបានសម្គាល់ដោយអាស្តេរីស (*) ព័ត៌មាន ដែល បាន បញ្ចូល នៅ លើ ទំព័រ នេះ អាច ត្រូវ បាន រក្សា ទុក ដើម្បី អនុញ្ញាត ឲ្យ បញ្ចប់ នៅ ពេល ក្រោយ ។ សំណើ មិន ពេញលេញ នឹង លុប ចេញ ពី ប្រព័ន្ធ ដោយ ស្វ័យ ប្រវត្តិ បន្ទាប់ ពី អសកម្ម រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ។ កាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ចំណងជើងទំនាក់ទំនង* Contact Phone Number*Contact Email Address* បញ្ចូលអ៊ីម៉ែល បញ្ជាក់អ៊ីម៉ែល ផ្នែកទី១៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* រួម មាន ឈ្មោះ ទី ១, ដើមទុន កណ្តាល និង ឈ្មោះ ចុង ក្រោយSpecialty* NPI (ប្រភេទ I)* លេខ ១០ តួសញ្ញាប័ត្រ* ផ្នែកទី២៖ ព័ត៌មានអនុវត្ត/Facility Informationប្រវត្តិ/ឈ្មោះឧបករណ៏* តួនាទីជាម្ចាស់ការអនុវត្ត (i.e., Director, CEO, etc.)អនុវត្តឈ្មោះពេញរបស់ម្ចាស់ NPI (ប្រភេទ II)* លេខ ១០ តួTax ID* អាសយដ្ឋាន* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ .ZIP លេខទូរសព្ទការិយាល័យ*ការ ពង្រីក អាសយដ្ឋានសំបុត្រ (បើខុសពីខាងលើ) អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ .ZIP URL វែបសាយត៍ ចាប់ផ្តើមជាមួយ https://នាយកផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត* ដំបូង ចុងក្រោយ ផ្នែកទី ៣៖ ព័ត៌មានផ្តល់ផ្សេងៗទៀតតើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ធ្លាប់ ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicare/Medicaid*តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ធ្លាប់ ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicare/Medicaid *បាទ/ចាសទេ១. ក្នុង មួយ បទប្បញ្ញត្តិ តម្រូវ ឲ្យ អ្នក ផ្តល់ សេវា ណា ដែល ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicaid និង/or Medicare មិន អាច ចូល រួម ក្នុង បណ្ដាញ បាន ទេ។ យើង សូម លើក ទឹក ចិត្ត អ្នក ឲ្យ អនុវត្ត នៅ ពេល អនាគត គួរ តែ ផ្លាស់ ប្ដូរ កាលៈទេសៈ ។អនុវត្តន៍ និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ ខ្លួន ត្រូវ បាន ចុះ ឈ្មោះ ជា មួយ Rhode Island Medicaid*អនុវត្តន៍ និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ វា ត្រូវ បាន ចុះ ឈ្មោះ ជា មួយ Rhode Island Medicaid *បាទ/ចាសទេក្នុង មួយ តម្រូវ ការ សហព័ន្ធ អ្នក ផ្តល់ សេវា ទាំង អស់ ដែល ចូល រួម ក្នុង Neighborhood បណ្តាញ ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់ចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid សូមចូលទៅកាន់ការិយាល័យប្រតិបត្តិរបស់ Rhode Island នៃ Health and Human Services Provider Enrollment Page សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ: កម្មវិធីចុះឈ្មោះចូលរៀនរបស់ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ Rhode Island Medicaid។ ប្រសិន បើ អ្នក មាន សំណួរ ណា មួយ សូម ដោះស្រាយ សំណួរ ទាំង នោះ នៅ ក្នុង ផ្នែក ខាង ក្រោម នេះ ។សូមភ្ជាប់ W-9 បច្ចុប្បន្ន។ W-9 Must ត្រូវបានបញ្ចប់ក្នុងរយៈពេល 6 ខែនៃកាលបរិច្ឆេទថ្ងៃនេះ។ *ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.លក្ខខណ្ឌចូលរួមរបស់ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ SUDអ្នក អនុវត្ត ទាំង អស់ ដែល ស្នើ សុំ ការ ចូល រួម បណ្ដាញ ត្រូវ តែ បំពេញ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island's (Neighborhood) លក្ខខណ្ឌ វិនិច្ឆ័យ ដែល មាន លក្ខខ័ណ្ឌ (មាន តាម ការ ស្នើ សុំ)។ អ្នក ផ្តល់ ស្នើ សុំ ការ ព្យាបាល ការ ប្រើប្រាស់ សារ ធាតុ ផ្គត់ផ្គង់ ( SUD ) ត្រូវ តែ បំពេញ លក្ខខណ្ឌ ខាង ក្រោម ហើយ មាន ការ លុប ចោល DEA ដើម្បី ផ្តល់ វេជ្ជ បញ្ជា សំរាប់ ការ ព្យាបាល SUD ដែល បាន ចុះ ឈ្មោះ នៅ ក្នុង រដ្ឋ នីមួយ ៗ ដែល អ្នក ផ្តល់ កំពុង ស្នើ ឲ្យ ព្យាបាល ។ Neighborhood'សមាជិក។ Neighborhood រក្សា សិទ្ធិ ក្នុង ការ ធ្វើ ការ វាយ តម្លៃ លើ ល័ក្ខ ន្ត ដែល មាន គុណភាព នៅ ពេល ណា ក៏ បាន1. ការអនុវត្តន៍ត្រូវបានចាត់ទុកជាកម្មវិធីក្រោម 42 CFR Part 2។ *1. ការអនុវត្តន៍ត្រូវបានចាត់ទុកជាកម្មវិធីក្រោម 42 CFR Part 2។ *បាទ/ចាសទេប្រវត្តិត្រូវបានចាត់ទុកថាជាកម្មវិធីក្រោម 42 CFR Part 2 - Comment២. អនុវត្ត ការងារ គ្លីនិក ដែល បាន បញ្ចប់ ការ បណ្តុះ បណ្តាល សមរម្យ ដើម្បី ផ្តល់ ការ ថែទាំ ជា ផ្លូវការ ដល់ SUD។ *២. អនុវត្ត ការងារ គ្លីនិក ដែល បាន បញ្ចប់ ការ បណ្តុះ បណ្តាល សមរម្យ ដើម្បី ផ្តល់ ការ ថែទាំ ជា ផ្លូវការ ដល់ SUD។ *បាទ/ចាសទេអនុវត្តន៍ការងារដល់គ្រូពេទ្យដែលបានបញ្ចប់ការបណ្តុះបណ្តាលសមរម្យដើម្បីផ្តល់ការថែរក្សា SUD ជា ផ្លូវការ - Comment៣. អនុវត្តន៍ មាន យន្តការ ដើម្បី ជូន ដំណឹង ដល់ គ្រូ ពេទ្យ ព្យាបាល បឋម របស់ អ្នក ជំងឺ អំពី សេវា ដែល ត្រូវ បាន ផ្តល់ ឲ្យ អំពី ការ ព្យាបាល ដែល បាន ផ្ដល់ ឲ្យ និង រៀបចំ ការ ថែ ទាំ តាម ដាន ឲ្យ បាន សមរម្យ។ *៣. អនុវត្តន៍ មាន យន្តការ ដើម្បី ជូន ដំណឹង ដល់ គ្រូ ពេទ្យ ព្យាបាល បឋម របស់ អ្នក ជំងឺ អំពី សេវា ដែល ត្រូវ បាន ផ្តល់ ឲ្យ អំពី ការ ព្យាបាល ដែល បាន ផ្ដល់ ឲ្យ និង រៀបចំ ការ ថែ ទាំ តាម ដាន ឲ្យ បាន សមរម្យ។ *បាទ/ចាសទេការ អនុវត្ត មាន យន្តការ ដើម្បី ជូន ដំណឹង ដល់ អ្នក អនុវត្ត ការ ថែទាំ ចម្បង របស់ អ្នក ជំងឺ អំពី សេវា ដែល ត្រូវ បាន ផ្តល់ ឲ្យ អំពី ការ ព្យាបាល ដែល បាន ផ្តល់ និង ការ រៀប ចំ ដើម្បី តាម ដាន ការ ថែទាំ តាម ដាន ត្រឹម ត្រូវ - អត្ថាធិប្បាយ៤. អនុវត្ត ការផ្ដល់ ប្រឹក្សា សុខភាព ការពារ និង ការណែនាំ រំពឹងទុក រួម មាន ៖ ការ ជក់បារី ចៀស វាង / cessation ទម្លាប់ ទទួលទាន អាហារ មាន សុខភាព ល្អ និង កាត់បន្ថយ / ចៀសវាង ការប្រើប្រាស់ គ្រឿង ស្រវឹង ។ *៤. អនុវត្ត ការផ្ដល់ ប្រឹក្សា សុខភាព ការពារ និង ការណែនាំ រំពឹងទុក រួម មាន ៖ ការ ជក់បារី ចៀស វាង / cessation ទម្លាប់ ទទួលទាន អាហារ មាន សុខភាព ល្អ និង កាត់បន្ថយ / ចៀសវាង ការប្រើប្រាស់ គ្រឿង ស្រវឹង ។ *បាទ/ចាសទេអនុវត្តន៍ ការផ្តល់ ប្រឹក្សា សុខភាព ការពារ និង ការណែនាំ រំពឹងទុក រួម មាន ៖ ការ ចៀសវាង ការជក់បារី / cessation ទម្លាប់ បរិភោគ អាហារ មាន សុខភាព ល្អ និង កាត់បន្ថយ / ចៀសវាង ការប្រើប្រាស់ គ្រឿង ស្រវឹង - Comment5. ការអនុវត្តន៍ត្រូវបានបើកសម្រាប់រយៈពេល 40 ម៉ោងនៃការណាត់ជួបដែលអាចរកបានក្នុងមួយសប្តាហ៍។ *5. ការអនុវត្តន៍ត្រូវបានបើកសម្រាប់រយៈពេល 40 ម៉ោងនៃការណាត់ជួបដែលអាចរកបានក្នុងមួយសប្តាហ៍។ *បាទ/ចាសទេបើ មិន មែន ៖ សូម ពិពណ៌នា អំពី ដំណើរការ នេះ ដើម្បី ធានា ការ ទទួល បាន ការ ថែទាំ ។៦. សមាជិក មាន សមត្ថភាព ទទួល បាន ការ ព្យាបាល ក្នុង រយៈពេល ២៤ ម៉ោង*6. សមាជិក មាន សមត្ថភាព ទទួល បាន ការ ព្យាបាល ក្នុង រយៈពេល ២៤ ម៉ោង *បាទ/ចាសទេសមាជិក មាន សមត្ថភាព ទទួល បាន ការ ព្យាបាល ក្នុង រយៈពេល ២៤ ម៉ោង - Comment7. អនុវត្តន៏មានប្រព័ន្ធណាត់ជួបដែលផ្សព្វផ្សាយនិងផ្តល់នូវការចូលដំណើរការថ្ងៃតែមួយ។ *7. អនុវត្តន៏មានប្រព័ន្ធណាត់ជួបដែលផ្សព្វផ្សាយនិងផ្តល់នូវការចូលដំណើរការថ្ងៃតែមួយ។ *បាទ/ចាសទេការអនុវត្តន៍មានប្រព័ន្ធណាត់ជួបដែលផ្សព្វផ្សាយនិងផ្តល់នូវការចូលដំណើរការថ្ងៃតែមួយ - Comment៨. គម្រប Practitioner មាន ២៤ ម៉ោង ក្នុង មួយ ថ្ងៃ ៧ ថ្ងៃ ក្នុង មួយ សប្តាហ៍។ *៨. គម្រប Practitioner មាន ២៤ ម៉ោង ក្នុង មួយ ថ្ងៃ ៧ ថ្ងៃ ក្នុង មួយ សប្តាហ៍។ *បាទ/ចាសទេPractitioner coverage មាន 24 ម៉ោង ក្នុង មួយ ថ្ងៃ 7 ថ្ងៃ ក្នុង មួយ សប្តាហ៍ - Comment9. ការអនុវត្តន៍មាន កំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្តអេឡិចត្រូនិច (EMR) ដែលមាន៖ ភ័ស្តុតាង- និងពិធីការដែលមានមូលដ្ឋានលើការណែនាំដែលបង្កប់នៅក្នុងកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្តនិងសមត្ថភាពដល់ E-prescribe*9. ការអនុវត្តន៍មាន កំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្តអេឡិចត្រូនិច (EMR) ដែលមាន: ការណែនាំ- និងពិធីការដែលមានមូលដ្ឋានលើការណែនាំដែលបង្កប់នៅក្នុងកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្តនិងសមត្ថភាពទៅ E-prescribe *បាទ/ចាសទេអនុវត្តន៍ មាន កំណត់ត្រា វេជ្ជសាស្ត្រ អេឡិចត្រូនិក (EMR) ជាមួយ ៖ ការណែនាំ - និង ពិធីការ ដែល មាន មូលដ្ឋាន លើ មគ្គុទ្ទេសក៍ ដែល បាន បង្កប់ ក្នុង កំណត់ត្រា វេជ្ជសាស្ត្រ និង សមត្ថភាព ដល់ E-prescribe - Comment10. ការិយាល័យមានដៃចូលដំណើរការ (រួមទាំងបន្ទប់សម្រាក) និងអនុលោមតាម ADA*10. ការិយាល័យមានដៃចូលដំណើរការ (រួមទាំងបន្ទប់សម្រាក) និងអនុលោមតាម ADA *បាទ/ចាសទេOffice is handicapped accessible (រួមទាំងrooms) និងអនុលោមតាម ADA - Comment11. ប្រសិនបើថ្នាំដែលមិនអាចចាក់បាន – មានដំណើរការសម្រាប់ការចោលជាប្រចាំនៃ needle/syringes ។ *11. ប្រសិនបើថ្នាំដែលមិនអាចចាក់បាន – មានដំណើរការសម្រាប់ការចោលជាប្រចាំនៃ needle/syringes ។ *បាទ/ចាសទេប្រសិនបើថ្នាំដែលមិនអាចចាក់ថ្នាំបាន – មានដំណើរការសម្រាប់ដាក់អោយប្រើជាប្រចាំនូវថ្នាំដែលប្រើដោយថ្នាំដែលប្រើដោយថ្នាំដែលប្រើជាប្រចាំ - Comment12. កុងតឺន័រមិនដល់ក្មេងទេ។ *12. កុងតឺន័រមិនដល់ក្មេងទេ។ *បាទ/ចាសទេកុងតឺន័រមិនដល់ក្មេងទេ - Comment13. ណាកូទិចត្រូវបានរក្សាទុកក្នុងស្តុកដែលមានសោរទ្វេដង។ *13. ណាកូទិចត្រូវបានរក្សាទុកក្នុងស្តុកដែលមានសោរទ្វេដង។ *បាទ/ចាសទេណាកូទិច ត្រូវ បាន រក្សា ទុក នៅ ក្នុង ឃ្លាំង ស្តុក ដែល បាន ចាក់ សោ ទ្វេ ដង - Comment14. ដំណើរការសម្រាប់ការពិនិត្យមើលការសុពលភាពនៃថ្នាំត្រូវបានដាក់។ *14. ដំណើរការសម្រាប់ការពិនិត្យមើលការសុពលភាពនៃថ្នាំត្រូវបានដាក់។ *បាទ/ចាសទេដំណើរ ការ សម្រាប់ ពិនិត្យ សុពលភាព ថ្នាំ គឺ មាន នៅ កន្លែង - Comment15. មានដំណើរការសម្រាប់បោះចោលថ្នាំណាកូទិច។ *15. មានដំណើរការសម្រាប់បោះចោលថ្នាំណាកូទិច។ *បាទ/ចាសទេមានដំណើរការសម្រាប់បោះចោលថ្នាំណាកូទិច - Comment16. សូមធ្វើការបង្ហោះគោលនយោបាយសម្រាប់ដោះស្រាយភាពអាសន្នដែលមិននឹកស្មានដល់។ *ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.អត្ថាធិប្បាយ សម្រាប់ គោលនយោបាយ សម្រាប់ ដោះស្រាយ គ្រោះ អាសន្ន ដែល មិន បាន រំពឹង ទុក ខាង ផ្នែក វេជ្ជ សាស្ត្រ17. សូមធ្វើការបង្ហោះគោលនយោបាយសម្រាប់ផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅ detox អ្នកជំងឺដែលមានជំងឺ*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.អត្ថាធិប្បាយសម្រាប់គោលនយោបាយផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅព្យាបាលជំងឺគ្រុនត្របាក់18. សូមធ្វើការបង្ហោះគោលនយោបាយសម្រាប់ផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅ detox ខាងក្រៅ*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.អត្ថាធិប្បាយសម្រាប់គោលនយោបាយផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅ detox ខាងក្រៅ19. សូមធ្វើការបង្ហោះគោលនយោបាយផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅមន្ទីរពេទ្យមួយផ្នែក*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.អធិប្បាយគោលនយោបាយផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅមន្ទីរពេទ្យមួយផ្នែកក្នុង នាម ជា តំណាង ដែល មាន ការ អនុញ្ញាត នៃ ការ អនុវត្ត នេះ បាន បង្ហាញ ខាង លើ ខ្ញុំ បាន ពិនិត្យ ឡើង វិញ និង បញ្ជាក់ ពី ព័ត៌មាន ដែល បាន ផ្តល់ ខាង លើ គឺ ត្រឹម ត្រូវ និង បញ្ចប់ ចំណេះ ដឹង ដ៏ ល្អ បំផុត របស់ ខ្ញុំ ។ឈ្មោះ/Title (បោះពុម្ព)* ហត្ថលេខា*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* MM slash DD slash YYY ការ ដាក់ ជូន ទម្រង់ នេះ មិន ធានា ការ ចូល រួម ក្នុង ទម្រង់ នេះ ទេ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។ CAPTCHA