ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា - អ្នកផ្តល់បញ្ហាប្រើប្រាស់សារធាតុ សេចក្តីណែនាំ៖ សូមបំពេញពាក្យសុំខាងក្រោម ហើយផ្តល់មតិតាមការគួរ។ ព័ត៌មានទាំងអស់គឺជាការសម្ងាត់។ វាលដែលត្រូវការត្រូវបានសម្គាល់ដោយសញ្ញាផ្កាយ (*) ព័ត៌មានដែលបានបញ្ចូលនៅលើទំព័រនេះអាចត្រូវបានរក្សាទុកដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចប់នៅពេលក្រោយ។ សំណើមិនពេញលេញនឹងលុបដោយស្វ័យប្រវត្តិពីប្រព័ន្ធបន្ទាប់ពីអសកម្មរយៈពេល 30 ថ្ងៃ។ កាលបរិច្ឆេទ * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ចំណងជើងទំនាក់ទំនង * លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង *អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនង * បញ្ចូលអ៊ីមែល បញ្ជាក់អ៊ីមែល ផ្នែកទី 1៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * រួមបញ្ចូលនាមខ្លួន នាមកណ្តាល និងនាមត្រកូលឯកទេស * NPI (ប្រភេទ I) * លេខ 10 ខ្ទង់សញ្ញាបត្រ * ផ្នែកទី 2៖ ការអនុវត្ត/ព័ត៌មានអំពីឧបករណ៍ឈ្មោះកន្លែងអនុវត្ត * ចំណងជើង តួនាទីម្ចាស់ការអនុវត្ត (ឧទាហរណ៍ នាយក នាយកប្រតិបត្តិ។ល។)អនុវត្តឈ្មោះពេញរបស់ម្ចាស់ NPI (ប្រភេទ II) * លេខ 10 ខ្ទង់លេខសម្គាល់ពន្ធ * អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ ហ្ស៊ីប លេខទូរស័ព្ទការិយាល័យ *ផ្នែកបន្ថែម អាស័យដ្ឋានប្រៃសណីយ៍ (ប្រសិនបើខុសពីខាងលើ) អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ ហ្ស៊ីប URL គេហទំព័រ ចាប់ផ្តើមជាមួយ https://នាយកវេជ្ជសាស្ត្រ * ទីមួយ ចុងក្រោយ ផ្នែកទី 3៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាផ្សេងទៀត។តើអ្នកផ្តល់សេវាធ្លាប់ត្រូវបានដកចេញពីការចូលរួមក្នុង Medicare/Medicaid *តើអ្នកផ្តល់សេវាធ្លាប់ត្រូវបានដកចេញពីការចូលរួមក្នុង Medicare/Medicaid *បាទទេតាមតម្រូវការបទប្បញ្ញត្តិ អ្នកផ្តល់សេវាណាមួយដែលត្រូវបានដកចេញពីការចូលរួមជាមួយ Medicaid និង/ឬ Medicare មិនអាចចូលរួមបណ្តាញបានទេ។ យើងលើកទឹកចិត្តឱ្យអ្នកអនុវត្តនៅពេលអនាគត ប្រសិនបើកាលៈទេសៈផ្លាស់ប្តូរ។ការអនុវត្តនិងអ្នកអនុវត្តរបស់វាត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid *ការអនុវត្តនិងអ្នកអនុវត្តរបស់វាត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid *បាទទេតាមតម្រូវការរបស់សហព័ន្ធ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ដែលចូលរួមក្នុង Neighborhood បណ្តាញត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់បានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ទេ សូមចូលទៅកាន់ទំព័រចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាព និងមនុស្សនៅ Rhode Island សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ៖ កម្មវិធីចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមានចម្ងល់ណាមួយ សូមផ្ញើទៅកាន់ពួកគេនៅក្នុងផ្នែកខាងក្រោម។សូមភ្ជាប់ W-9 បច្ចុប្បន្ន។ W-9 ត្រូវតែបញ្ចប់ក្នុងរយៈពេល 6 ខែគិតចាប់ពីថ្ងៃនេះ។ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ៥ មេកាបៃលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនៃការចូលរួមរបស់អ្នកផ្តល់សេវា SUDអ្នកអនុវត្តទាំងអស់ដែលស្នើសុំការចូលរួមបណ្តាញត្រូវតែជួប Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island របស់ ( Neighborhood ) លក្ខខណ្ឌបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណ (មានតាមការស្នើសុំ)។ អ្នកផ្តល់សេវាដែលស្នើសុំឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាព្យាបាលបញ្ហាប្រើប្រាស់សារធាតុញៀន (SUD) ត្រូវតែបំពេញតាមលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យខាងក្រោម ហើយមានការលើកលែង DEA ដើម្បីចេញវេជ្ជបញ្ជាសម្រាប់ការព្យាបាល SUD ដែលបានចុះបញ្ជីនៅក្នុងរដ្ឋនីមួយៗដែលអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងស្នើសុំឱ្យព្យាបាល។ Neighborhood សមាជិករបស់។ Neighborhood រក្សាសិទ្ធិក្នុងការធ្វើការវាយតម្លៃគុណភាពនៅនឹងកន្លែងនៅពេលណាក៏បាន1. ការអនុវត្តត្រូវបានចាត់ទុកថាជាកម្មវិធីក្រោម 42 CFR ផ្នែកទី 2។ *1. ការអនុវត្តត្រូវបានចាត់ទុកថាជាកម្មវិធីក្រោម 42 CFR ផ្នែកទី 2។ *បាទទេការអនុវត្តត្រូវបានចាត់ទុកថាជាកម្មវិធីក្រោម 42 CFR ផ្នែកទី 2 - មតិយោបល់2. ការអនុវត្តផ្តល់ការងារដល់គ្រូពេទ្យដែលបានបញ្ចប់ការបណ្តុះបណ្តាលសមស្រប ដើម្បីផ្តល់ការថែទាំ SUD ជាផ្លូវការ។ *2. ការអនុវត្តផ្តល់ការងារដល់គ្រូពេទ្យដែលបានបញ្ចប់ការបណ្តុះបណ្តាលសមស្រប ដើម្បីផ្តល់ការថែទាំ SUD ជាផ្លូវការ។ *បាទទេការអនុវត្តផ្តល់ការងារដល់គ្រូពេទ្យដែលបានបញ្ចប់ការបណ្តុះបណ្តាលសមស្របដើម្បីផ្តល់ការថែទាំ SUD ជាផ្លូវការ - មតិយោបល់3. ការអនុវត្តមានយន្តការមួយដើម្បីជូនដំណឹងដល់គ្រូពេទ្យថែទាំបឋមរបស់អ្នកជំងឺអំពីសេវាដែលត្រូវបានផ្តល់ជូនអំពីការព្យាបាលដែលបានផ្តល់ឱ្យ និងការរៀបចំសម្រាប់ការថែទាំតាមដានសមស្រប។ *3. ការអនុវត្តមានយន្តការមួយដើម្បីជូនដំណឹងដល់គ្រូពេទ្យថែទាំបឋមរបស់អ្នកជំងឺអំពីសេវាដែលត្រូវបានផ្តល់ជូនអំពីការព្យាបាលដែលបានផ្តល់ឱ្យ និងការរៀបចំសម្រាប់ការថែទាំតាមដានសមស្រប។ *បាទទេការអនុវត្តមានយន្តការមួយដើម្បីជូនដំណឹងដល់អ្នកអនុវត្តការថែទាំបឋមរបស់អ្នកជំងឺអំពីសេវាដែលត្រូវបានផ្តល់ជូនអំពីការព្យាបាលដែលបានផ្តល់ឱ្យ និងការរៀបចំសម្រាប់ការថែទាំតាមដានសមស្រប - មតិយោបល់4. ការអនុវត្តផ្តល់នូវការប្រឹក្សាសុខភាពបង្ការ និងការណែនាំទុកជាមុន រួមទាំង ប៉ុន្តែមិនកំណត់ចំពោះ៖ ការជៀសវាង/ការឈប់ជក់បារី ទម្លាប់ទទួលទានអាហារដែលមានសុខភាពល្អ និងការកាត់បន្ថយ/ជៀសវាងការប្រើប្រាស់គ្រឿងស្រវឹង។ *4. ការអនុវត្តផ្តល់នូវការប្រឹក្សាសុខភាពបង្ការ និងការណែនាំទុកជាមុន រួមទាំង ប៉ុន្តែមិនកំណត់ចំពោះ៖ ការជៀសវាង/ការឈប់ជក់បារី ទម្លាប់ទទួលទានអាហារដែលមានសុខភាពល្អ និងការកាត់បន្ថយ/ជៀសវាងការប្រើប្រាស់គ្រឿងស្រវឹង។ *បាទទេការអនុវត្តផ្តល់នូវការប្រឹក្សាសុខភាពបង្ការ និងការណែនាំដែលគិតទុកជាមុន រួមទាំង ប៉ុន្តែមិនកំណត់ចំពោះ៖ ការជៀសវាង/ការឈប់ជក់បារី ទម្លាប់ទទួលទានអាហារដែលមានសុខភាពល្អ និងការកាត់បន្ថយ/ជៀសវាងការប្រើប្រាស់គ្រឿងស្រវឹង - មតិយោបល់5. ការអនុវត្តត្រូវបានបើកសម្រាប់រយៈពេល 40 ម៉ោងនៃការណាត់ជួបក្នុងមួយសប្តាហ៍។ *5. ការអនុវត្តត្រូវបានបើកសម្រាប់រយៈពេល 40 ម៉ោងនៃការណាត់ជួបក្នុងមួយសប្តាហ៍។ *បាទទេប្រសិនបើមិនមាន៖ សូមពណ៌នាអំពីដំណើរការនេះ ដើម្បីធានាបាននូវលទ្ធភាពទទួលបានការថែទាំ។6. សមាជិកមានលទ្ធភាពទទួលបានការព្យាបាលក្នុងរយៈពេល 24 ម៉ោង *6. សមាជិកមានលទ្ធភាពទទួលបានការព្យាបាលក្នុងរយៈពេល 24 ម៉ោង *បាទទេសមាជិកមានលទ្ធភាពទទួលបានការព្យាបាលក្នុងរយៈពេល 24 ម៉ោង - មតិយោបល់7. ការអនុវត្តមានប្រព័ន្ធណាត់ជួបដែលផ្សព្វផ្សាយ និងផ្តល់ការចូលប្រើក្នុងថ្ងៃតែមួយ។ *7. ការអនុវត្តមានប្រព័ន្ធណាត់ជួបដែលផ្សព្វផ្សាយ និងផ្តល់ការចូលប្រើក្នុងថ្ងៃតែមួយ។ *បាទទេការអនុវត្តមានប្រព័ន្ធណាត់ជួបដែលផ្សព្វផ្សាយនិងផ្តល់ការចូលប្រើនៅថ្ងៃតែមួយ - មតិយោបល់8. ការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកអនុវត្តគឺអាចរកបាន 24 ម៉ោងក្នុងមួយថ្ងៃ 7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។ *8. ការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកអនុវត្តគឺអាចរកបាន 24 ម៉ោងក្នុងមួយថ្ងៃ 7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។ *បាទទេការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកអនុវត្តគឺអាចរកបាន 24 ម៉ោងក្នុងមួយថ្ងៃ 7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍ - មតិយោបល់9. ការអនុវត្តមានកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្តអេឡិចត្រូនិក (EMR) ជាមួយ៖ ភស្តុតាង- និងពិធីការផ្អែកលើគោលការណ៍ណែនាំដែលបានបង្កប់នៅក្នុងកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្រ និងសមត្ថភាពក្នុងការចេញវេជ្ជបញ្ជាតាមអេឡិចត្រូនិក *9. ការអនុវត្តមានកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្តអេឡិចត្រូនិក (EMR) ជាមួយ៖ ភស្តុតាង- និងពិធីការផ្អែកលើគោលការណ៍ណែនាំដែលបានបង្កប់នៅក្នុងកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្រ និងសមត្ថភាពក្នុងការចេញវេជ្ជបញ្ជាតាមអេឡិចត្រូនិក *បាទទេការអនុវត្តមានកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្តអេឡិចត្រូនិក (EMR) ជាមួយ៖ ភស្តុតាង- និងពិធីការផ្អែកលើការណែនាំដែលបានបង្កប់នៅក្នុងកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្ត និងសមត្ថភាពក្នុងការចេញវេជ្ជបញ្ជាអេឡិចត្រូនិក - មតិយោបល់10. ការិយាល័យត្រូវបានជនពិការអាចចូលប្រើបាន (រួមទាំងបន្ទប់ទឹក) និងអនុលោមតាម ADA *10. ការិយាល័យត្រូវបានជនពិការអាចចូលប្រើបាន (រួមទាំងបន្ទប់ទឹក) និងអនុលោមតាម ADA *បាទទេការិយាល័យត្រូវបានជនពិការអាចចូលប្រើបាន (រួមទាំងបន្ទប់ទឹក) និងអនុលោមតាម ADA - មតិយោបល់11. ប្រសិនបើថ្នាំចាក់ត្រូវបានគ្រប់គ្រង - មានដំណើរការសម្រាប់ការបោះចោលម្ជុល/សឺរាុំងជាប្រចាំ។ *11. ប្រសិនបើថ្នាំចាក់ត្រូវបានគ្រប់គ្រង - មានដំណើរការសម្រាប់ការបោះចោលម្ជុល/សឺរាុំងជាប្រចាំ។ *បាទទេប្រសិនបើថ្នាំចាក់ត្រូវបានគ្រប់គ្រង - មានដំណើរការសម្រាប់ការចោលម្ជុល/សឺរាុំងជាប្រចាំ - មតិយោបល់12. ធុងនៅឆ្ងាយពីកុមារ។ *12. ធុងនៅឆ្ងាយពីកុមារ។ *បាទទេកុងតឺន័រនៅឆ្ងាយពីកុមារ - មតិយោបល់13. ថ្នាំញៀនត្រូវបានរក្សាទុកក្នុងឃ្លាំងចាក់សោពីរ។ *13. ថ្នាំញៀនត្រូវបានរក្សាទុកក្នុងឃ្លាំងចាក់សោពីរ។ *បាទទេគ្រឿងញៀនត្រូវបានរក្សាទុកនៅក្នុងឃ្លាំងចាក់សោទ្វេដង - មតិយោបល់14. ដំណើរការត្រួតពិនិត្យសុពលភាពថ្នាំគឺនៅនឹងកន្លែង។ *14. ដំណើរការត្រួតពិនិត្យសុពលភាពថ្នាំគឺនៅនឹងកន្លែង។ *បាទទេដំណើរការពិនិត្យសុពលភាពថ្នាំគឺនៅនឹងកន្លែង - មតិយោបល់15. មានដំណើរការក្នុងការបោះចោលគ្រឿងញៀន។ *15. មានដំណើរការក្នុងការបោះចោលគ្រឿងញៀន។ *បាទទេមានដំណើរការសម្រាប់ការបោះចោលគ្រឿងញៀន - Comment16. សូមបង្ហោះគោលការណ៍សម្រាប់ការដោះស្រាយការសង្គ្រោះបន្ទាន់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដែលមិនរំពឹងទុក។ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ៥ មេកាបៃមតិយោបល់សម្រាប់គោលការណ៍សម្រាប់ដោះស្រាយការសង្គ្រោះបន្ទាន់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដែលមិនរំពឹងទុក17. សូមបង្ហោះគោលការណ៍សម្រាប់ការផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅការបន្សាបជាតិពុលក្នុងអ្នកជំងឺ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ៥ មេកាបៃមតិយោបល់សម្រាប់គោលការណ៍សម្រាប់ការផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅការបន្សាបជាតិពុលក្នុងអ្នកជំងឺ18. សូមបង្ហោះគោលការណ៍សម្រាប់ការផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅការបន្សាបជាតិពុល *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ៥ មេកាបៃមតិយោបល់សម្រាប់គោលការណ៍សម្រាប់ការផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅការបន្សាបជាតិពុល19. សូមបង្ហោះគោលការណ៍ផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅមន្ទីរពេទ្យមួយផ្នែក *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ៥ មេកាបៃមតិយោបល់សម្រាប់គោលការណ៍ផ្ទេរអ្នកជំងឺទៅមន្ទីរពេទ្យមួយផ្នែកក្នុងនាមជាអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតនៃការអនុវត្តដែលបានចង្អុលបង្ហាញខាងលើ ខ្ញុំបានពិនិត្យ និងបញ្ជាក់ព័ត៌មានដែលបានផ្តល់ឱ្យខាងលើគឺត្រឹមត្រូវ និងពេញលេញតាមចំណេះដឹងរបស់ខ្ញុំ។ឈ្មោះ/ចំណងជើង (បោះពុម្ព) * ហត្ថលេខា *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * MM slash DD slash YYYY ការដាក់ស្នើទម្រង់នេះមិនធានាការចូលរួមក្នុង Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។ CAPTCHA