Solicitud de proveedores - Otros tipos de proveedores Instrucciones: Sírvase completar la solicitud que figura a continuación y formular las observaciones que considere oportunas. Toda la información es confidencial. Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*) La información introducida en esta página puede guardarse para poder completarla en una fecha posterior. Las solicitudes incompletas se borrarán automáticamente del sistema después de 30 días de inactividad. Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del contacto* Título del contacto* Número de teléfono de contacto*Dirección de correo electrónico de contacto* Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico Sección 1: Información sobre el proveedorNombre del proveedor* Incluya el nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido.Especialidad* NPI (Tipo I)* Número de 10 dígitosGrado* Sección 2: Información sobre la práctica/instalaciónNombre de la consulta/centro* Título Función del propietario de la práctica (es decir, director, consejero delegado, etc.)Nombre completo del propietario de la consulta NPI (Tipo II)* Número de 10 dígitosNúmero de identificación fiscal* Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado ZIP Número de teléfono de la oficina*Extensión Dirección postal (si es diferente de la anterior) Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado ZIP URL del sitio web Comience con https://Sección 3: Información sobre otros proveedores¿Ha sido el proveedor excluido alguna vez de la participación en Medicare/Medicaid?*¿Ha sido el proveedor excluido alguna vez de participar en Medicare/Medicaid ?SíNoSegún los requisitos reglamentarios, cualquier proveedor que esté excluido de la participación en Medicaid y/o Medicare no puede unirse a la red. Le animamos a solicitarlo en el futuro si las circunstancias cambian. El grupo de proveedores y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid*El grupo de proveedores y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid *SíNoSegún los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Rhode Island Medicaid. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island. Si tiene alguna pregunta, por favor diríjase a ella en la siguiente sección.Por favor, adjunte un W-9 actual. El W-9 debe haber sido completado dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de hoy.*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB. El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island . CAPTCHA