Solicitud de proveedores - Otros tipos de proveedores

Instrucciones:

Sírvase completar la solicitud que figura a continuación y formular las observaciones que considere oportunas.

Toda la información es confidencial.

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*)

La información introducida en esta página puede guardarse para poder completarla en una fecha posterior. Las solicitudes incompletas se borrarán automáticamente del sistema después de 30 días de inactividad.

Fecha*

Nombre del contacto*

Título del contacto*

Número de teléfono de contacto*

Dirección de correo electrónico de contacto*

Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico

Sección 1: Información sobre el proveedor

Nombre del proveedor*

Incluya el nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido.

Especialidad*

NPI (Tipo I)*

Número de 10 dígitos

Grado*

Sección 2: Información sobre la práctica/instalación

Nombre de la consulta/centro*

Título Función del propietario de la práctica

(es decir, director, consejero delegado, etc.)

Nombre completo del propietario de la consulta

NPI (Tipo II)*

Número de 10 dígitos

Número de identificación fiscal*

Dirección*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado ZIP

Número de teléfono de la oficina*

Extensión

Dirección postal (si es diferente de la anterior)

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado ZIP

URL del sitio web

Comience con https://

Sección 3: Información sobre otros proveedores

¿Ha sido el proveedor excluido alguna vez de la participación en Medicare/Medicaid?*

¿Ha sido el proveedor excluido alguna vez de participar en Medicare/Medicaid ?

Sí
No

Según los requisitos reglamentarios, cualquier proveedor que esté excluido de la participación en Medicaid y/o Medicare no puede unirse a la red. Le animamos a solicitarlo en el futuro si las circunstancias cambian.

El grupo de proveedores y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid*

El grupo de proveedores y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid *

Sí
No

Según los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Rhode Island Medicaid. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island.

Si tiene alguna pregunta, por favor diríjase a ella en la siguiente sección.

Por favor, adjunte un W-9 actual. El W-9 debe haber sido completado dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de hoy.*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.

El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island .

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