កម្មវិធីផ្ដល់ – ប្រភេទអ្នកផ្តល់ផ្សេងទៀត ការណែនាំ៖ សូមបំពេញកម្មវិធីខាងក្រោម និងផ្តល់មតិយោបល់តាមសមគួរ។ ព័ត៌មានទាំងអស់គឺសម្ងាត់។ វាលស្រែដែលត្រូវការត្រូវបានសម្គាល់ដោយអាស្តេរីស (*) ព័ត៌មាន ដែល បាន បញ្ចូល នៅ លើ ទំព័រ នេះ អាច ត្រូវ បាន រក្សា ទុក ដើម្បី អនុញ្ញាត ឲ្យ បញ្ចប់ នៅ ពេល ក្រោយ ។ សំណើ មិន ពេញលេញ នឹង លុប ចេញ ពី ប្រព័ន្ធ ដោយ ស្វ័យ ប្រវត្តិ បន្ទាប់ ពី អសកម្ម រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ។ កាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ចំណងជើងទំនាក់ទំនង* Contact Phone Number*Contact Email Address* បញ្ចូលអ៊ីម៉ែល បញ្ជាក់អ៊ីម៉ែល ផ្នែកទី១៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* រួម មាន ឈ្មោះ ទី ១, ដើមទុន កណ្តាល និង ឈ្មោះ ចុង ក្រោយSpecialty* NPI (ប្រភេទ I)* លេខ ១០ តួសញ្ញាប័ត្រ* ផ្នែកទី២៖ ព័ត៌មានអនុវត្ត/Facility Informationប្រវត្តិ/ឈ្មោះឧបករណ៏* តួនាទីជាម្ចាស់ការអនុវត្ត (i.e., Director, CEO, etc.)អនុវត្តឈ្មោះពេញរបស់ម្ចាស់ NPI (ប្រភេទ II)* លេខ ១០ តួTax ID* អាសយដ្ឋាន* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ .ZIP លេខទូរសព្ទការិយាល័យ*ការ ពង្រីក អាសយដ្ឋានសំបុត្រ (បើខុសពីខាងលើ) អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ .ZIP URL វែបសាយត៍ ចាប់ផ្តើមជាមួយ https://ផ្នែកទី ៣៖ ព័ត៌មានផ្តល់ផ្សេងៗទៀតតើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ធ្លាប់ ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicare/Medicaid*តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ធ្លាប់ ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicare/Medicaid *បាទ/ចាសទេ១. ក្នុង មួយ បទប្បញ្ញត្តិ តម្រូវ ឲ្យ អ្នក ផ្តល់ សេវា ណា ដែល ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicaid និង/or Medicare មិន អាច ចូល រួម ក្នុង បណ្ដាញ បាន ទេ។ យើង សូម លើក ទឹក ចិត្ត អ្នក ឲ្យ អនុវត្ត នៅ ពេល អនាគត គួរ តែ ផ្លាស់ ប្ដូរ កាលៈទេសៈ ។ ក្រុម អ្នក ផ្តល់ សេវា និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ ខ្លួន ត្រូវ បាន ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid*ក្រុម អ្នក ផ្តល់ សេវា និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ ខ្លួន ត្រូវ បាន ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid *បាទ/ចាសទេក្នុង មួយ តម្រូវ ការ សហព័ន្ធ អ្នក ផ្តល់ សេវា ទាំង អស់ ដែល ចូល រួម ក្នុង Neighborhood បណ្តាញ ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់ចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid សូមចូលទៅកាន់ការិយាល័យប្រតិបត្តិរបស់ Rhode Island នៃ Health and Human Services Provider Enrollment Page សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ: កម្មវិធីចុះឈ្មោះចូលរៀនរបស់ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ Rhode Island Medicaid។ ប្រសិន បើ អ្នក មាន សំណួរ ណា មួយ សូម ដោះស្រាយ សំណួរ ទាំង នោះ នៅ ក្នុង ផ្នែក ខាង ក្រោម នេះ ។សូមភ្ជាប់ W-9 បច្ចុប្បន្ន។ W-9 Must ត្រូវបានបញ្ចប់ក្នុងរយៈពេល 6 ខែនៃកាលបរិច្ឆេទថ្ងៃនេះ។ *ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB. ការ ដាក់ ជូន ទម្រង់ នេះ មិន ធានា ការ ចូល រួម ក្នុង ទម្រង់ នេះ ទេ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។ CAPTCHA