Aplicação do fornecedor - Outros tipos de fornecedor

Instruções:

Preencher a candidatura abaixo e fornecer comentários, conforme apropriado.

Toda a informação é confidencial.

Os campos obrigatórios estão marcados com um asterisco (*)

A informação introduzida nesta página pode ser guardada para permitir a sua conclusão numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente apagados do sistema após 30 dias de inactividade.

Data*

Nome de contacto*

Título de contacto*

Número de telefone de contacto*

Endereço de e-mail de contacto*

Introduzir e-mail Confirmar Email

Secção 1: Informação do fornecedor

Nome do fornecedor*

Incluir nome, inicial médio e sobrenome

Especialidade*

NPI (Tipo I)*

Número de 10 dígitos

Grau*

Secção 2: Prática/Informação sobre a Facilidade

Nome da Prática/Facilidade*

Título Papel do Proprietário da Prática

(ou seja, Director, CEO, etc.)

Prática Nome completo do proprietário

NPI (Tipo II)*

Número de 10 dígitos

Identificação fiscal*

Endereço*

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado ZIP

Número de telefone do escritório*

Extensão

Endereço de correio (se diferente do acima indicado)

Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado ZIP

URL do sítio Web

Comece por https://

Secção 3: Outras informações do fornecedor

O fornecedor foi alguma vez excluído de participar com Medicare/Medicaid*

O fornecedor alguma vez foi excluído de participar com Medicare/Medicaid *

Sim
Não

Por requisitos regulamentares, qualquer fornecedor que esteja excluído da participação na Medicaid e/ou Medicare não pode aderir à rede. Encorajamo-lo a candidatar-se no futuro, caso as circunstâncias mudem.

O grupo de fornecedores e seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid*

O grupo de fornecedores e seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid *

Sim
Não

Por requisitos federais, todos os fornecedores que participam na rede Neighborhood são obrigados a inscrever-se na Rhode Island Medicaid. Se não estiver actualmente inscrito na Rhode Island Medicaid, por favor visite a página de inscrição do Rhode Island Executive Office of Health and Human Services Provider Enrollment Page para informações adicionais sobre como se inscrever: Pedido de Inscrição do Provedor de Rhode Island Medicaid.

Se tiver alguma dúvida, por favor dirija-se a elas na secção abaixo.

Por favor, anexe uma corrente W-9. W-9 Deve ter sido concluído no prazo de 6 meses a partir da data de hoje.*

Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB.

O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island .

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