Aplicação do fornecedor - Outros tipos de fornecedor Instruções: Preencher a candidatura abaixo e fornecer comentários, conforme apropriado. Toda a informação é confidencial. Os campos obrigatórios estão marcados com um asterisco (*) A informação introduzida nesta página pode ser guardada para permitir a sua conclusão numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente apagados do sistema após 30 dias de inactividade. Data* MM slash DD slash YYYY Nome de contacto* Título de contacto* Número de telefone de contacto*Endereço de e-mail de contacto* Introduzir e-mail Confirmar Email Secção 1: Informação do fornecedorNome do fornecedor* Incluir nome, inicial médio e sobrenomeEspecialidade* NPI (Tipo I)* Número de 10 dígitosGrau* Secção 2: Prática/Informação sobre a FacilidadeNome da Prática/Facilidade* Título Papel do Proprietário da Prática (ou seja, Director, CEO, etc.)Prática Nome completo do proprietário NPI (Tipo II)* Número de 10 dígitosIdentificação fiscal* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado ZIP Número de telefone do escritório*Extensão Endereço de correio (se diferente do acima indicado) Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado ZIP URL do sítio Web Comece por https://Secção 3: Outras informações do fornecedorO fornecedor foi alguma vez excluído de participar com Medicare/Medicaid*O fornecedor alguma vez foi excluído de participar com Medicare/Medicaid *SimNãoPor requisitos regulamentares, qualquer fornecedor que esteja excluído da participação na Medicaid e/ou Medicare não pode aderir à rede. Encorajamo-lo a candidatar-se no futuro, caso as circunstâncias mudem. O grupo de fornecedores e seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid*O grupo de fornecedores e seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid *SimNãoPor requisitos federais, todos os fornecedores que participam na rede Neighborhood são obrigados a inscrever-se na Rhode Island Medicaid. Se não estiver actualmente inscrito na Rhode Island Medicaid, por favor visite a página de inscrição do Rhode Island Executive Office of Health and Human Services Provider Enrollment Page para informações adicionais sobre como se inscrever: Pedido de Inscrição do Provedor de Rhode Island Medicaid. Se tiver alguma dúvida, por favor dirija-se a elas na secção abaixo.Por favor, anexe uma corrente W-9. W-9 Deve ter sido concluído no prazo de 6 meses a partir da data de hoje.*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island . CAPTCHA