Solicitud de Proveedor - Proveedor Doula

Instrucciones:

Sírvase completar la solicitud que figura a continuación y formular las observaciones que considere oportunas.

Toda la información es confidencial.

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*)

La información introducida en esta página puede guardarse para poder completarla en una fecha posterior. Las solicitudes incompletas se borrarán automáticamente del sistema después de 30 días de inactividad.

Fecha*

Nombre del contacto*

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Número de teléfono de contacto*

Dirección de correo electrónico de contacto*

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¿Está usted interesado en contratar como Doula individual o como grupo?*

Estás interesado en contratar como Doula individual o como Grupo: *

Individual
Grupo

Sección 1: Información sobre el proveedor

Si es individual, utilice las siguientes preguntas para la solicitud:

Nombre del proveedor*

Incluya el nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido.

Especialidad*

NPI (Tipo I)*

Número de 10 dígitos

Número de identificación fiscal*

Dirección*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado ZIP

Número de teléfono*

Dirección postal (si es diferente de la anterior)

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado ZIP

URL del sitio web

Comience con https://

El profesional está inscrito en Rhode Island Medicaid:*

El médico está inscrito en Rhode Island Medicaid: *

Sí
No

Según los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Rhode Island Medicaid. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island.

Sección 2: Información sobre la práctica/instalación

Si se trata de un grupo, utilice las siguientes preguntas para la solicitud:

Nombre del centro de prácticas:*

NPI(Tipo II)*

Número de identificación fiscal:*

Dirección*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal

Número de teléfono de la oficina*

Extensión:

Dirección postal (si es diferente de la anterior)

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal

URL del sitio web

Comience con https://

El grupo de proveedores y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid:*

El grupo de proveedores y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid: *

Sí
No

Según los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Rhode Island Medicaid. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island.

Por favor, proporcione la siguiente información para todos los profesionales que prestan servicios.*

Nombre:	NPI:

Sección 3: Información sobre otros proveedores

¿Ha sido excluido alguna vez de participar en Medicare/Medicaid?*

¿Ha sido excluido alguna vez de participar en Medicare/Medicaid ?

Sí
No

Según los requisitos reglamentarios, cualquier proveedor que esté excluido de la participación en Medicaid y/o Medicare no puede unirse a la red. Le animamos a solicitarlo en el futuro si las circunstancias cambian.

Si tiene alguna pregunta, por favor diríjase a ella en la siguiente sección.

Por favor, adjunte un W-9 actual. El W-9 debe haber sido completado dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de hoy.*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.

Criterios de participación de proveedores para doulas de parto (CD) y doulas de posparto (PD)

Todas las doulas que soliciten participar en la red deben cumplir los criterios de acreditación de Neighborhood Health Plan of Rhode Island(Neighborhood), tal y como se documenta a continuación.

1. El proveedor y sus profesionales están certificados por la Junta de Certificación de Rhode Island (RICB)*

1. El proveedor y sus profesionales están certificados por la Junta de Certificación de Rhode Island (RICB) *

Sí
No

Para participar en la red Neighborhood los proveedores de doulas deben estar certificados por el Consejo de Certificación de Rhode Island. Basándose en la información que ha proporcionado no puede proceder con su solicitud.

Comentario

2. Adjunte una copia del certificado RICB correspondiente. Por favor, incluya un certificado por cada profesional si se presenta como grupo.*

Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.

3. El proveedor mantiene un seguro de responsabilidad civil profesional por un importe mínimo de un millón de dólares ($1M)*

3. El proveedor mantiene un seguro de responsabilidad civil profesional por un importe mínimo de un millón de dólares ($1M) *

Sí
No

Comentario

4. Por favor, adjunte una copia de su hoja de presentación del seguro de responsabilidad civil*

Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.

5. El proveedor ha completado su solicitud con CAQH.*

5. El proveedor ha completado su solicitud con CAQH. *

Sí
No

Comentario

CAQH #*

6. El proveedor está al corriente de los programas estatales y federales.*

6. El proveedor está al corriente de los programas estatales y federales. *

Sí
No

Comentario

En mi calidad de representante autorizado de la práctica indicada, he examinado y doy fe, a mi leal saber y entender, de que la información proporcionada en este Cuestionario es exacta y completa.

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El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island .

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