Solicitud de proveedor - Proveedor de Doula Instrucciones: Sírvase completar la solicitud que figura a continuación y formular las observaciones que considere oportunas. Toda la información es confidencial. Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*) La información introducida en esta página puede guardarse para poder completarla en una fecha posterior. Las solicitudes incompletas se borrarán automáticamente del sistema después de 30 días de inactividad. Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del contacto* Título del contacto* Número de teléfono de contacto*Dirección de correo electrónico de contacto* Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico ¿Está usted interesado en contratar como Doula individual o como grupo?*Estás interesado en contratar como Doula individual o como Grupo: *IndividualGrupoSección 1: Información sobre el proveedorSi es individual, utilice las siguientes preguntas para la solicitud: Nombre del proveedor* Incluya el nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido.Especialidad* NPI (Tipo I)* Número de 10 dígitosNúmero de identificación fiscal* Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado ZIP Número de teléfono*Dirección postal (si es diferente de la anterior) Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado ZIP URL del sitio web Comience con https://El profesional está inscrito en Rhode Island Medicaid:*El médico está inscrito en Rhode Island Medicaid: *SíNoSegún los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Rhode Island Medicaid. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island. Sección 2: Información sobre la práctica/instalaciónSi se trata de un grupo, utilice las siguientes preguntas para la solicitud:Nombre del centro de prácticas:* NPI(Tipo II)* Número de identificación fiscal:* Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal Número de teléfono de la oficina*Extensión: Dirección postal (si es diferente de la anterior) Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal URL del sitio web Comience con https://El grupo de proveedores y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid:*El grupo de proveedores y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid: *SíNoSegún los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Rhode Island Medicaid. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island. Por favor, proporcione la siguiente información para todos los profesionales que prestan servicios.*Nombre:NPI: Sección 3: Información sobre otros proveedores¿Ha sido excluido alguna vez de participar en Medicare/Medicaid?*¿Ha sido excluido alguna vez de participar en Medicare/Medicaid ?SíNoSegún los requisitos reglamentarios, cualquier proveedor que esté excluido de la participación en Medicaid y/o Medicare no puede unirse a la red. Le animamos a solicitarlo en el futuro si las circunstancias cambian. Si tiene alguna pregunta, por favor diríjase a ella en la siguiente sección.Por favor, adjunte un W-9 actual. El W-9 debe haber sido completado dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de hoy.*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.Criterios de participación de proveedores para doulas de parto (CD) y doulas de posparto (PD)Todas las doulas que soliciten participar en la red deben cumplir los criterios de acreditación de Neighborhood Health Plan of Rhode Island(Neighborhood), tal y como se documenta a continuación. 1. El proveedor y sus profesionales están certificados por la Junta de Certificación de Rhode Island (RICB)*1. El proveedor y sus profesionales están certificados por la Junta de Certificación de Rhode Island (RICB) *SíNoPara participar en la red Neighborhood los proveedores de doulas deben estar certificados por el Consejo de Certificación de Rhode Island. Basándose en la información que ha proporcionado no puede proceder con su solicitud. Comentario2. Adjunte una copia del certificado RICB correspondiente. Por favor, incluya un certificado por cada profesional si se presenta como grupo.* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB. 3. El proveedor mantiene un seguro de responsabilidad civil profesional por un importe mínimo de un millón de dólares ($1M)*3. El proveedor mantiene un seguro de responsabilidad civil profesional por un importe mínimo de un millón de dólares ($1M) *SíNoComentario4. Por favor, adjunte una copia de su hoja de presentación del seguro de responsabilidad civil* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB. 5. El proveedor ha completado su solicitud con CAQH.*5. El proveedor ha completado su solicitud con CAQH. *SíNoComentarioCAQH #* 6. El proveedor está al corriente de los programas estatales y federales.*6. El proveedor está al corriente de los programas estatales y federales. *SíNoComentario En mi calidad de representante autorizado de la práctica indicada, he examinado y doy fe, a mi leal saber y entender, de que la información proporcionada en este Cuestionario es exacta y completa. Nombre/Título* Firma*Firma Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island . CAPTCHA