កម្មវិធីផ្តល់ – Doula Provider ការណែនាំ៖ សូមបំពេញកម្មវិធីខាងក្រោម និងផ្តល់មតិយោបល់តាមសមគួរ។ ព័ត៌មានទាំងអស់គឺសម្ងាត់។ វាលស្រែដែលត្រូវការត្រូវបានសម្គាល់ដោយអាស្តេរីស (*) ព័ត៌មាន ដែល បាន បញ្ចូល នៅ លើ ទំព័រ នេះ អាច ត្រូវ បាន រក្សា ទុក ដើម្បី អនុញ្ញាត ឲ្យ បញ្ចប់ នៅ ពេល ក្រោយ ។ សំណើ មិន ពេញលេញ នឹង លុប ចេញ ពី ប្រព័ន្ធ ដោយ ស្វ័យ ប្រវត្តិ បន្ទាប់ ពី អសកម្ម រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ។ កាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ចំណងជើងទំនាក់ទំនង* Contact Phone Number*Contact Email Address* បញ្ចូលអ៊ីម៉ែល បញ្ជាក់អ៊ីម៉ែល តើអ្នកចាប់អារម្មណ៍ក្នុងការចុះកិច្ចសន្យាជា Doula ម្នាក់ ឬជាក្រុម:*តើអ្នកចាប់អារម្មណ៍ក្នុងការចុះកិច្ចសន្យាជា Doula ម្នាក់ ឬជាក្រុម៖ *បុគ្គលក្រុមផ្នែកទី១៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់ប្រសិនបើបុគ្គលម្នាក់ៗ – សូមធ្វើការប្រើសំណួរខាងក្រោមសម្រាប់កម្មវិធី៖ ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* រួម មាន ឈ្មោះ ទី ១, ដើមទុន កណ្តាល និង ឈ្មោះ ចុង ក្រោយSpecialty* NPI (ប្រភេទ I)* លេខ ១០ តួTax ID* អាសយដ្ឋាន* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ .ZIP លេខទូរសព្ទ*អាសយដ្ឋានសំបុត្រ (បើខុសពីខាងលើ) អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ .ZIP URL វែបសាយត៍ ចាប់ផ្តើមជាមួយ https://Practitioner ត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid:*Practitioner ត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid: *បាទ/ចាសទេក្នុង មួយ តម្រូវ ការ សហព័ន្ធ អ្នក ផ្តល់ សេវា ទាំង អស់ ដែល ចូល រួម ក្នុង Neighborhood បណ្តាញ ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់ចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid សូមចូលទៅកាន់ការិយាល័យប្រតិបត្តិរបស់ Rhode Island នៃ Health and Human Services Provider Enrollment Page សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ: កម្មវិធីចុះឈ្មោះចូលរៀនរបស់ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ Rhode Island Medicaid។ ផ្នែកទី២៖ ព័ត៌មានអនុវត្ត/Facility Informationប្រសិនបើ Group- សូមធ្វើការប្រើប្រាស់សំណួរខាងក្រោមសម្រាប់កម្មវិធី៖ប្រវត្តិទីតាំង:* NPI(ប្រភេទ II)* Tax ID:* អាសយដ្ឋាន* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ / ខេត្ត / តំបន់ ZIP / កូដប្រៃសណីយ៍ លេខទូរសព្ទការិយាល័យ*ពង្រីក៖ អាសយដ្ឋានសំបុត្រ (បើខុសពីខាងលើ) អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ / ខេត្ត / តំបន់ ZIP / កូដប្រៃសណីយ៍ URL វែបសាយត៍ ចាប់ផ្តើមជាមួយ https://ក្រុម អ្នក ផ្តល់ សេវា និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ ខ្លួន ត្រូវ បាន ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid:*ក្រុម អ្នក ផ្តល់ សេវា និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ ខ្លួន ត្រូវ បាន ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid: *បាទ/ចាសទេក្នុង មួយ តម្រូវ ការ សហព័ន្ធ អ្នក ផ្តល់ សេវា ទាំង អស់ ដែល ចូល រួម ក្នុង Neighborhood បណ្តាញ ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់ចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid សូមចូលទៅកាន់ការិយាល័យប្រតិបត្តិរបស់ Rhode Island នៃ Health and Human Services Provider Enrollment Page សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ: កម្មវិធីចុះឈ្មោះចូលរៀនរបស់ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ Rhode Island Medicaid។ សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោមដល់ អ្នកហាត់ការទាំងអស់ដែលផ្តល់សេវាកម្ម។ *ឈ្មោះ៖NPI: ផ្នែកទី ៣៖ ព័ត៌មានផ្តល់ផ្សេងៗទៀតតើអ្នកធ្លាប់ត្រូវបានលើកលែងពីការចូលរួមជាមួយ Medicare/Medicaid*តើអ្នកធ្លាប់ត្រូវបានបណ្តេញចេញពីការចូលរួមជាមួយ Medicare/Medicaid ឬទេ *បាទ/ចាសទេ១. ក្នុង មួយ បទប្បញ្ញត្តិ តម្រូវ ឲ្យ អ្នក ផ្តល់ សេវា ណា ដែល ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicaid និង/or Medicare មិន អាច ចូល រួម ក្នុង បណ្ដាញ បាន ទេ។ យើង សូម លើក ទឹក ចិត្ត អ្នក ឲ្យ អនុវត្ត នៅ ពេល អនាគត គួរ តែ ផ្លាស់ ប្ដូរ កាលៈទេសៈ ។ ប្រសិន បើ អ្នក មាន សំណួរ ណា មួយ សូម ដោះស្រាយ សំណួរ ទាំង នោះ នៅ ក្នុង ផ្នែក ខាង ក្រោម នេះ ។សូមភ្ជាប់ W-9 បច្ចុប្បន្ន។ W-9 Must ត្រូវបានបញ្ចប់ក្នុងរយៈពេល 6 ខែនៃកាលបរិច្ឆេទថ្ងៃនេះ។ *ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB.លក្ខខណ្ឌចូលរួមរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់សម្រាប់កំណើត Doulas (CD) និង Postpartum Doulas (PD)Doulas ទាំង អស់ ដែល ស្នើ សុំ ការ ចូល រួម បណ្ដាញ ត្រូវ តែ ជួប Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island's (Neighborhood) លក្ខខណ្ឌ វិនិច្ឆ័យ ដែល មាន លក្ខខ័ណ្ឌ ជា ឯកសារ ខាង ក្រោម ។ ១. អ្នកផ្តល់ និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ ខ្លួន ត្រូវ បាន បញ្ជាក់ ដោយ គណៈ ប្រឹក្សា បណ្តុះបណ្តាល Rhode Island (RICB) *១. អ្នកផ្តល់ និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ ខ្លួន ត្រូវ បាន បញ្ជាក់ ដោយ គណៈ ប្រឹក្សា បណ្តុះបណ្តាល Rhode Island (RICB) *បាទ/ចាសទេដើម្បីចូលរួម Neighborhood អ្នក ផ្តល់ សេវា បណ្តាញ ដូឡា ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ បញ្ជាក់ ដោយ ក្រុម ប្រឹក្សាភិបាល វិញ្ញាបនបត្រ រ៉ូដ អាយឡែន ។ ដោយផ្អែកលើព័ត៌មានដែលអ្នកបានផ្តល់ឱ្យអ្នកមិនអាចដំណើរការជាមួយកម្មវិធីរបស់អ្នកបាន។ អត្ថាធិប្បាយ2. សូមភ្ជាប់នូវ Copy នៃវិញ្ញាបនប័ត្រ RICB ដែលអនុវត្ត។ សូម បញ្ចូល វិញ្ញាបនបត្រ មួយ សម្រាប់ គ្រូ ពេទ្យ នីមួយៗ ប្រសិន បើ អនុវត្ត ជា ក្រុម ។ * ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB. ៣. ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់រក្សាការធានារ៉ាប់រងការទទួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈក្នុងបរិមាណអប្បបរមាមួយលានដុលា្លរ (១ម)*៣. អ្នកផ្តល់សិទ្ធិរក្សាការធានារ៉ាប់រងការទទួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈក្នុងបរិមាណអប្បបរមាមួយលានដុលា្លរ (១ម) *បាទ/ចាសទេអត្ថាធិប្បាយ4. សូមភ្ជាប់ការ Copy នៃសន្លឹកមុខធានារ៉ាប់រង ការទទួលខុសត្រូវរបស់អ្នក* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB. 5. ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់បានបញ្ចប់កម្មវិធីរបស់ខ្លួនជាមួយ CAQH ។ *5. ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់បានបញ្ចប់កម្មវិធីរបស់ខ្លួនជាមួយ CAQH ។ *បាទ/ចាសទេអត្ថាធិប្បាយCAQH #* ៦. អ្នកផ្តល់ភាពល្អប្រសើរជាមួយកម្មវិធីរដ្ឋនិងសហព័ន្ធ។ *៦. អ្នកផ្តល់ភាពល្អប្រសើរជាមួយកម្មវិធីរដ្ឋនិងសហព័ន្ធ។ *បាទ/ចាសទេអត្ថាធិប្បាយ ក្នុង នាម ជា តំណាង ដែល មាន សិទ្ធិ អនុញ្ញាត នៃ ការ អនុវត្ត នេះ បាន បង្ហាញ ខាង លើ ខ្ញុំ បាន ពិនិត្យ ឡើង វិញ និង បញ្ជាក់ ពី ចំណេះ ដឹង ដ៏ ល្អ បំផុត របស់ ខ្ញុំ ព័ត៌មាន ដែល បាន ផ្តល់ ឲ្យ នៅ លើ សំណួរ នេះ គឺ ត្រឹម ត្រូវ និង បញ្ចប់ ។ ឈ្មោះ/ចំណងជើង* ហត្ថលេខា*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* MM slash DD slash YYY ការ ដាក់ ជូន ទម្រង់ នេះ មិន ធានា ការ ចូល រួម ក្នុង ទម្រង់ នេះ ទេ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។ CAPTCHA