ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា - អ្នកផ្តល់ Doula សេចក្តីណែនាំ៖ សូមបំពេញពាក្យសុំខាងក្រោម ហើយផ្តល់មតិតាមការគួរ។ ព័ត៌មានទាំងអស់គឺជាការសម្ងាត់។ វាលដែលត្រូវការត្រូវបានសម្គាល់ដោយសញ្ញាផ្កាយ (*) ព័ត៌មានដែលបានបញ្ចូលនៅលើទំព័រនេះអាចត្រូវបានរក្សាទុកដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចប់នៅពេលក្រោយ។ សំណើមិនពេញលេញនឹងលុបដោយស្វ័យប្រវត្តិពីប្រព័ន្ធបន្ទាប់ពីអសកម្មរយៈពេល 30 ថ្ងៃ។ កាលបរិច្ឆេទ * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ចំណងជើងទំនាក់ទំនង * លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង *អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនង * បញ្ចូលអ៊ីមែល បញ្ជាក់អ៊ីមែល តើអ្នកចាប់អារម្មណ៍ក្នុងការចុះកិច្ចសន្យាជាបុគ្គល Doula ឬជាក្រុម៖ *តើអ្នកចាប់អារម្មណ៍ក្នុងការចុះកិច្ចសន្យាជាបុគ្គល Doula ឬជាក្រុម៖ *បុគ្គលក្រុមផ្នែកទី 1៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាប្រសិនបើបុគ្គល - សូមប្រើសំណួរខាងក្រោមសម្រាប់កម្មវិធី៖ ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * រួមបញ្ចូលនាមខ្លួន នាមកណ្តាល និងនាមត្រកូលឯកទេស * NPI (ប្រភេទ I) * លេខ 10 ខ្ទង់លេខសម្គាល់ពន្ធ * អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ ហ្ស៊ីប លេខទូរស័ព្ទ *អាស័យដ្ឋានប្រៃសណីយ៍ (ប្រសិនបើខុសពីខាងលើ) អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ ហ្ស៊ីប URL គេហទំព័រ ចាប់ផ្តើមជាមួយ https://អ្នកអនុវត្តត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid: *អ្នកអនុវត្តត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid: *បាទទេតាមតម្រូវការរបស់សហព័ន្ធ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ដែលចូលរួមក្នុង Neighborhood បណ្តាញត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់បានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ទេ សូមចូលទៅកាន់ទំព័រចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាព និងមនុស្សនៅ Rhode Island សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ៖ កម្មវិធីចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា Rhode Island Medicaid ។ ផ្នែកទី 2៖ ការអនុវត្ត/ព័ត៌មានអំពីឧបករណ៍ប្រសិនបើក្រុម- សូមប្រើសំណួរខាងក្រោមសម្រាប់កម្មវិធី៖ឈ្មោះកន្លែងអនុវត្ត៖ * NPI (ប្រភេទ II) * លេខសម្គាល់ពន្ធ៖ * អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ/ខេត្ត/តំបន់ លេខកូដប្រៃសណីយ៍ លេខទូរស័ព្ទការិយាល័យ *ផ្នែកបន្ថែម៖ អាស័យដ្ឋានប្រៃសណីយ៍ (ប្រសិនបើខុសពីខាងលើ) អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ/ខេត្ត/តំបន់ លេខកូដប្រៃសណីយ៍ URL គេហទំព័រ ចាប់ផ្តើមជាមួយ https://ក្រុមអ្នកផ្តល់សេវា និងអ្នកអនុវត្តរបស់ខ្លួនត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid: *ក្រុមអ្នកផ្តល់សេវា និងអ្នកអនុវត្តរបស់ខ្លួនត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid: *បាទទេតាមតម្រូវការរបស់សហព័ន្ធ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ដែលចូលរួមក្នុង Neighborhood បណ្តាញត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់បានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ទេ សូមចូលទៅកាន់ទំព័រចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាព និងមនុស្សនៅ Rhode Island សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ៖ កម្មវិធីចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា Rhode Island Medicaid ។ សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោមសម្រាប់អ្នកអនុវត្តទាំងអស់ដែលផ្តល់សេវាកម្ម។ *ឈ្មោះ៖NPI៖ ផ្នែកទី 3៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាផ្សេងទៀត។តើអ្នកធ្លាប់ត្រូវបានដកចេញពីការចូលរួមក្នុង Medicare/Medicaid *តើអ្នកធ្លាប់ត្រូវបានដកចេញពីការចូលរួមក្នុង Medicare/Medicaid *បាទទេតាមតម្រូវការបទប្បញ្ញត្តិ អ្នកផ្តល់សេវាណាមួយដែលត្រូវបានដកចេញពីការចូលរួមជាមួយ Medicaid និង/ឬ Medicare មិនអាចចូលរួមបណ្តាញបានទេ។ យើងលើកទឹកចិត្តឱ្យអ្នកអនុវត្តនៅពេលអនាគត ប្រសិនបើកាលៈទេសៈផ្លាស់ប្តូរ។ ប្រសិនបើអ្នកមានចម្ងល់ណាមួយ សូមផ្ញើទៅកាន់ពួកគេនៅក្នុងផ្នែកខាងក្រោម។សូមភ្ជាប់ W-9 បច្ចុប្បន្ន។ W-9 ត្រូវតែបញ្ចប់ក្នុងរយៈពេល 6 ខែគិតចាប់ពីថ្ងៃនេះ។ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនៃការចូលរួមរបស់អ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ Doulas កំណើត (CD) និង Doulas ក្រោយសម្រាល (PD)Doulas ទាំងអស់ដែលស្នើសុំការចូលរួមបណ្តាញត្រូវតែបំពេញ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island របស់ ( Neighborhood ) លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនៃការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណដូចឯកសារខាងក្រោម។ 1. អ្នកផ្តល់សេវា និងអ្នកអនុវត្តរបស់វាត្រូវបានបញ្ជាក់ដោយក្រុមប្រឹក្សាភិបាលវិញ្ញាបនប័ត្រ Rhode Island (RICB) *1. អ្នកផ្តល់សេវា និងអ្នកអនុវត្តរបស់វាត្រូវបានបញ្ជាក់ដោយក្រុមប្រឹក្សាភិបាលវិញ្ញាបនប័ត្រ Rhode Island (RICB) *បាទទេដើម្បីចូលរួមក្នុងគ Neighborhood អ្នកផ្តល់សេវា Doula បណ្តាញត្រូវបានទាមទារឱ្យមានការបញ្ជាក់ដោយក្រុមប្រឹក្សាវិញ្ញាបនប័ត្រ Rhode Island ។ ដោយផ្អែកលើព័ត៌មានដែលអ្នកបានផ្តល់ អ្នកមិនអាចបន្តការដាក់ពាក្យរបស់អ្នកបានទេ។ មតិយោបល់2. សូមភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លងនៃវិញ្ញាបនបត្រ RICB ដែលអាចអនុវត្តបាន។ សូមបញ្ចូលវិញ្ញាបនប័ត្រមួយសម្រាប់អ្នកអនុវត្តនីមួយៗ ប្រសិនបើដាក់ពាក្យជាក្រុម។ * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃ 3. អ្នកផ្តល់សេវារក្សាការធានារ៉ាប់រងទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់អប្បបរមាមួយលានដុល្លារ (1 លានដុល្លារ) *3. អ្នកផ្តល់សេវារក្សាការធានារ៉ាប់រងទំនួលខុសត្រូវវិជ្ជាជីវៈក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់អប្បបរមាមួយលានដុល្លារ (1 លានដុល្លារ) *បាទទេមតិយោបល់4. សូមភ្ជាប់មកជាមួយច្បាប់ចម្លងនៃសន្លឹកប្រឈមមុខនឹងការធានារ៉ាប់រងបំណុលរបស់អ្នក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃ 5. អ្នកផ្តល់សេវាបានបំពេញពាក្យសុំរបស់ពួកគេជាមួយ CAQH ។ *5. អ្នកផ្តល់សេវាបានបំពេញពាក្យសុំរបស់ពួកគេជាមួយ CAQH ។ *បាទទេមតិយោបល់CAQH # * 6. អ្នកផ្តល់សេវាមានជំហរល្អជាមួយកម្មវិធីរដ្ឋ និងសហព័ន្ធ។ *6. អ្នកផ្តល់សេវាមានជំហរល្អជាមួយកម្មវិធីរដ្ឋ និងសហព័ន្ធ។ *បាទទេមតិយោបល់ ក្នុងនាមជាអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាតនៃការអនុវត្តដែលបានចង្អុលបង្ហាញខាងលើ ខ្ញុំបានពិនិត្យ និងបញ្ជាក់ឱ្យបានល្អបំផុតអំពីចំណេះដឹងរបស់ខ្ញុំ ព័ត៌មានដែលបានផ្តល់នៅលើកម្រងសំណួរនេះគឺត្រឹមត្រូវ និងពេញលេញ។ ឈ្មោះ/ចំណងជើង * ហត្ថលេខា *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * MM slash DD slash YYYY ការដាក់ស្នើទម្រង់នេះមិនធានាការចូលរួមក្នុង Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។ CAPTCHA