Aplicação do Provedor - Doula Provider Instruções: Preencher a candidatura abaixo e fornecer comentários, conforme apropriado. Toda a informação é confidencial. Os campos obrigatórios estão marcados com um asterisco (*) A informação introduzida nesta página pode ser guardada para permitir a sua conclusão numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente apagados do sistema após 30 dias de inactividade. Data* MM slash DD slash YYYY Nome de contacto* Título de contacto* Número de telefone de contacto*Endereço de e-mail de contacto* Introduzir e-mail Confirmar Email Está interessado em contratar como um Doula individual ou como um Grupo:*Está interessado em contratar como um Doula individual ou como um Grupo: *IndividualGrupoSecção 1: Informação do fornecedorSe Individual - por favor utilize as perguntas abaixo para a candidatura: Nome do fornecedor* Incluir nome, inicial médio e sobrenomeEspecialidade* NPI (Tipo I)* Número de 10 dígitosIdentificação fiscal* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado ZIP Número de telefone*Endereço de correio (se diferente do acima indicado) Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado ZIP URL do sítio Web Comece por https://O praticante está inscrito na Rhode Island Medicaid:*O praticante está inscrito na Rhode Island Medicaid: *SimNãoPor requisitos federais, todos os fornecedores que participam na rede Neighborhood são obrigados a inscrever-se na Rhode Island Medicaid. Se não estiver actualmente inscrito na Rhode Island Medicaid, por favor visite a página de inscrição do Rhode Island Executive Office of Health and Human Services Provider Enrollment Page para informações adicionais sobre como se inscrever: Pedido de Inscrição do Provedor de Rhode Island Medicaid. Secção 2: Prática/Informação sobre a FacilidadeSe Grupo - por favor utilize as perguntas abaixo para candidatura:Nome da Instalação de Prática:* NPI(Tipo II)* Identificação fiscal:* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado / Província / Região CEP / Código Postal Número de telefone do escritório*Extensão: Endereço de correio (se diferente do acima indicado) Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado / Província / Região CEP / Código Postal URL do sítio Web Comece por https://O grupo de fornecedores e os seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid:*O grupo de fornecedores e os seus praticantes estão inscritos na Rhode Island Medicaid: *SimNãoPor requisitos federais, todos os fornecedores que participam na rede Neighborhood são obrigados a inscrever-se na Rhode Island Medicaid. Se não estiver actualmente inscrito na Rhode Island Medicaid, por favor visite a página de inscrição do Rhode Island Executive Office of Health and Human Services Provider Enrollment Page para informações adicionais sobre como se inscrever: Pedido de Inscrição do Provedor de Rhode Island Medicaid. Favor fornecer as seguintes informações a todos os profissionais que prestam serviços.*Nome:NPI: Secção 3: Outras informações do fornecedorAlguma vez foi excluído de participar com Medicare/Medicaid*Alguma vez foi excluído de participar com Medicare/Medicaid *SimNãoPor requisitos regulamentares, qualquer fornecedor que esteja excluído da participação na Medicaid e/ou Medicare não pode aderir à rede. Encorajamo-lo a candidatar-se no futuro, caso as circunstâncias mudem. Se tiver alguma dúvida, por favor dirija-se a elas na secção abaixo.Por favor, anexe uma corrente W-9. W-9 Deve ter sido concluído no prazo de 6 meses a partir da data de hoje.*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB.Critérios de Participação do Provedor para o Doulas de Nascimento (CD) e Doulas Pós-parto (PD)Todos os Doulas que solicitam a participação na rede devem cumprir Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island's (Neighborhood) critérios de credenciação, conforme documentado abaixo. 1. O fornecedor e os seus profissionais são certificados pelo Conselho de Certificação de Rhode Island (RICB)*1. O fornecedor e os seus profissionais são certificados pelo Conselho de Certificação de Rhode Island (RICB) *.SimNãoA fim de participar na rede Neighborhood , os fornecedores da Doula devem ser certificados pelo Conselho de Certificação de Rhode Island. Com base nas informações que forneceu, não pode prosseguir com a sua candidatura. Comentário2.Favor anexar uma cópia do certificado RICB aplicável. Favor incluir um certificado para cada profissional se se candidatar como um grupo.* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. 3.Provider mantém um seguro de responsabilidade profissional no montante mínimo de Um Milhão de dólares ($1M)*3.Provider mantém um seguro de responsabilidade profissional no montante mínimo de Um Milhão de Dólares ($1M) *SimNãoComentário4. Por favor, anexe uma cópia da sua Ficha de Rosto do Seguro de Responsabilidade Civil* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB. 5.Provider completou a sua candidatura com CAQH.*5.Provider completou a sua candidatura com CAQH. *SimNãoComentárioCAQH #* 6.Provider está em boa situação com os programas estaduais e federais.*6.Provider está em boa situação com os programas estaduais e federais. *SimNãoComentário Na qualidade de representante autorizado da prática acima indicada, analisei e atesto o melhor do meu conhecimento, as informações fornecidas neste Questionário são exactas e completas. Nome/Título* Assinatura*Assinatura Data* MM slash DD slash YYYY O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island . CAPTCHA