Formulario de recurso administrativo del proveedor Paso 1 de 3 33% ¿Ha solicitado un ajuste o una solicitud de reconsideración?*¿Ha solicitado un ajuste o una solicitud de reconsideración? *SíNoAntes de presentar un recurso administrativo, debe presentar la correspondiente solicitud de ajuste o reconsideración. Consulte el buscador de formularios en la sección de proveedores de nuestro sitio web https://www.nhpri.org para obtener ayuda sobre el proceso adecuado. Estado Participante*Estado Participante *Soy un proveedor participanteNo soy proveedor participanteInformación de los miembrosIntroduzca el ID de socio y la fecha de nacimiento para validar al socio antes de continuar con el formulario.ID de miembro* Miembro DOB* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de inicio del servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización del servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Número de solicitud* Información sobre el proveedorGrupo de facturación NPI* 10 dígitosNombre de la facturación del grupo* Mensaje de error Nombre del contacto* Correo electrónico de contacto* Número de teléfono*Descripción*Carga de archivos. Las solicitudes de recurso administrativo con reclamaciones adjuntas se devolverán al remitente* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 24 MB. CAPTCHA