Formulário de recurso administrativo do fornecedor Etapa 1 de 3 33% Solicitou um pedido de ajustamento ou um pedido de reconsideração?*Solicitou um pedido de ajustamento ou um pedido de reconsideração? *SimNãoTem de apresentar o Pedido de ajustamento ou reconsideração adequado antes de poder apresentar um Recurso administrativo. Consulte o localizador de formulários na secção de fornecedores do nosso website https://www.nhpri.org para obter assistência sobre o processo adequado. Estatuto de participante*Estado de participação *Sou um prestador de serviços participanteNão sou um prestador de serviços participanteInformação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Identificação de membro* Membro DOB* MM slash DD slash YYYY Data de início do serviço* MM slash DD slash YYYY Data de Fim do Serviço* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Número de reclamação* Informação do fornecedorGrupo de Facturação NPI* 10 dígitosNome do grupo de facturação* Mensagem de erro Nome de contacto* Email de contacto* Número de telefone*Descrição*Carregamento de ficheiros. Os pedidos de recurso administrativo com reclamações anexadas serão devolvidos ao remetente* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 24 MB. CAPTCHA