ទម្រង់បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍រដ្ឋបាលរបស់អ្នកផ្តល់សេវា ជំហាន ទី 1 នៃ 3 33% តើអ្នកបានស្នើសុំការកែតម្រូវ ឬសំណើសុំពិចារណាឡើងវិញទេ? *តើអ្នកបានស្នើសុំការកែតម្រូវ ឬសំណើសុំពិចារណាឡើងវិញទេ? *បាទទេអ្នកត្រូវតែដាក់សំណើការកែតម្រូវ ឬពិចារណាឡើងវិញដែលសមស្រប មុនពេលអ្នកអាចដាក់បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍រដ្ឋបាល។ សូមមើលកម្មវិធីស្វែងរកទម្រង់នៅក្នុងផ្នែកអ្នកផ្តល់សេវានៃគេហទំព័ររបស់យើង https://www.nhpri.org សម្រាប់ជំនួយលើដំណើរការសមស្រប។ ស្ថានភាពចូលរួម *ស្ថានភាពចូលរួម *ខ្ញុំជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលចូលរួមខ្ញុំមិនមែនជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលចូលរួមទេ។ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក * សមាជិក DOB * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃការចាប់ផ្តើមសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃការបញ្ចប់សេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស លេខទាមទារ * ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាវិក័យប័ត្រក្រុម NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះវិក្កយបត្រក្រុម * សារកំហុស ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អ៊ីមែលទំនាក់ទំនង * លេខទូរស័ព្ទ *ការពិពណ៌នា *ផ្ទុកឡើងឯកសារ។ សំណើបណ្តឹងសាទុក្ខផ្នែករដ្ឋបាលជាមួយនឹងការទាមទារដែលភ្ជាប់មកជាមួយនឹងត្រូវប្រគល់ជូនអ្នកផ្ញើវិញ * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ 24 MB CAPTCHA