Formulario de cirugía ambulatoria Paso 1 de 4 25% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error OcultoLOB Información sobre el proveedorHospital/Instituto NPI* 10 dígitosNombre del hospital/centro (donde se realizará el procedimiento)* Mensaje de error Número de teléfono de contacto del hospital o centro*Número de fax de contacto del hospital o centro*Pedido de MD* Nombre del contacto* Número de teléfono de contacto para pedidos de MD*Número de fax para pedidos de MD*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaCódigo(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir más códigos CPT)*Código CPTUnidadesComentarios Ejemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Descripción del procedimiento* Sírvase utilizar la siguiente lista de verificación para asegurarse de que se presente la información clínica apropiada con esta solicitud, a fin de permitir la determinación oportuna de la necesidad médica La documentación de la necesidad médica para el procedimiento solicitado puede incluir uno o todos los siguientes elementos - Por favor, marque todos los que correspondan* Notas del consultorio médico Consultas y todas las demás evaluaciones Resultados de las pruebas de diagnóstico Tratamiento y resultados anteriores Adjuntar información clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante o del proveedor autorizado*Firma Fecha* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarUrgente: Al marcar la casilla «Urgente», usted declara que tramitar esta solicitud en el plazo estándar (7 días) para tomar una resolución podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para recuperar su funcionalidad máxima. Adjunte la documentación que justifique la necesidad de una resolución urgente. Tenga en cuenta, asimismo, que una solicitud con una fecha de prestación del servicio ya pasada no puede considerarse urgente.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo archivos PDF y WordFirma del médico o proveedor autorizado*Firma Fecha La autorización no es una garantía de pago ComentariosCAPTCHA Correo electrónicoEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.