Formulario de cirugía ambulatoria Paso 1 de 4 25% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error OcultoLOB Información sobre el proveedorHospital/Instituto NPI* 10 dígitosNombre del hospital/centro (donde se realizará el procedimiento)* Mensaje de error Pedido de MD* Nombre del contacto* Teléfono de contacto*Fax de contacto*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaCódigo(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir más códigos CPT)*Código CPTUnidadesComentarios Ejemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Descripción del procedimiento* Sírvase utilizar la siguiente lista de verificación para asegurarse de que se presente la información clínica apropiada con esta solicitud, a fin de permitir la determinación oportuna de la necesidad médica La documentación de la necesidad médica para el procedimiento solicitado puede incluir uno o todos los siguientes elementos - Por favor, marque todos los que correspondan* Notas del consultorio médico Consultas y todas las demás evaluaciones Resultados de las pruebas de diagnóstico Tratamiento y resultados anteriores Adjuntar información clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante o del proveedor autorizado*Firma Fecha* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo archivos PDF y WordFirma del médico o proveedor autorizado*Firma Fecha La autorización no es una garantía de pago ComentariosCAPTCHA