Formulario de cirugía ambulatoria

Información de los miembros
Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.
Número de identificación del miembro*
Fecha de nacimiento del miembro*
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Fecha de servicio (si se conoce)
MM barra DD barra YYYY
Nombre*
Primero Último
Mensaje de error
Información sobre el proveedor
Hospital/Instituto NPI*

10 dígitos
Nombre del hospital/centro (donde se realizará el procedimiento)*
Mensaje de error
Pedido de MD*
Nombre del contacto*
Teléfono de contacto*
Fax de contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

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Información clínica
Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir más códigos CPT)*
Código CPT Unidades

Ejemplo de código CPT: 12345
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Descripción del procedimiento*
Sírvase utilizar la siguiente lista de verificación para asegurarse de que se presente la información clínica apropiada con esta solicitud, a fin de permitir la determinación oportuna de la necesidad médica
La documentación de la necesidad médica para el procedimiento solicitado puede incluir uno o todos los siguientes elementos - Por favor, marque todos los que correspondan*
- Notas del consultorio médico
- Consultas y todas las demás evaluaciones
- Resultados de las pruebas de diagnóstico
- Tratamiento y resultados anteriores

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Adjuntar información clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Firma del médico tratante o del proveedor autorizado*
Firma Fecha*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Subir sólo archivos PDF y Word
Firma del médico o proveedor autorizado*
Firma Fecha
La autorización no es una garantía de pago
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Código CPT	Unidades

Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

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