ទម្រង់វះកាត់ក្រៅស្បូន ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណរបស់សមាជិក #* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (បើដឹង) MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់មន្ទីរពេទ្យ/Facility NPI* ១០ ខ្ទង់Hospital/Facility Name (កន្លែងដែលបែបបទនឹងកើតឡើង)* សារ កំហុស ការបញ្ជា MD* ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង #*Contact ហ្វាក់ #*អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកCPT Code(s) (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែម CPT Codes បន្ថែមទៀត)*កូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345វិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890ពិពណ៌នាអំពីនីតិវិធី* សូម ប្រើ បញ្ជី ត្រួត ពិនិត្យ ខាង ក្រោម ដើម្បី ធានា ថា ព័ត៌មាន គ្លីនិក សមរម្យ ត្រូវ បាន ដាក់ ជូន តាម សំណើ នេះ ដើម្បី អនុញ្ញាត ឲ្យ មាន ការ កំណត់ ភាព ចាំបាច់ ផ្នែក វេជ្ជសាស្ត្រ ទាន់ ពេល វេលា ឯកសារនៃភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តសម្រាប់នីតិវិធីដែលបានស្នើសុំអាចរួមបញ្ចូលមួយឬទាំងអស់ដូចខាងក្រោម – សូមពិនិត្យមើលរាល់ការអនុវត្ត* កំណត់ចំណាំការិយាល័យគ្រូពេទ្យ ពិគ្រោះយោបល់ និងការវាយតម្លៃផ្សេងៗទៀតទាំងអស់ លទ្ធផល នៃ ការ ធ្វើ តេស្ត រោគវិនិច្ឆ័យ Previous ការព្យាបាល និងលទ្ធផល ភ្ជាប់ព័ត៌មានគ្លីនិក* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.Upload តែឯកសារ PDF និង Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទ ហត្ថលេខា ការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សង CommentsCAPTCHA