ទម្រង់វះកាត់អ្នកជំងឺក្រៅ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (ប្រសិនបើដឹង) MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាមន្ទីរពេទ្យ/គ្រឿងបរិក្ខារ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះមន្ទីរពេទ្យ/កន្លែង (កន្លែងដែលដំណើរការនឹងប្រព្រឹត្តទៅ) * សារកំហុស ការបញ្ជាទិញ MD * ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ទំនាក់ទំនងទូរស័ព្ទលេខ *ទំនាក់ទំនងទូរសារ # *អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកលេខកូដ CPT (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT បន្ថែមទៀត) *លេខកូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890ការពិពណ៌នាអំពីនីតិវិធី * សូមប្រើបញ្ជីត្រួតពិនិត្យខាងក្រោម ដើម្បីធានាថាព័ត៌មានគ្លីនិកសមស្របត្រូវបានដាក់ជូនជាមួយនឹងសំណើនេះ ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យមានការកំណត់ភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រទាន់ពេលវេលា។ ឯកសារនៃភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តសម្រាប់នីតិវិធីដែលបានស្នើអាចមានមួយ ឬទាំងអស់ខាងក្រោម - សូមពិនិត្យមើលទាំងអស់ដែលអនុវត្ត * កំណត់សម្គាល់ការិយាល័យគ្រូពេទ្យ ការប្រឹក្សា និងការវាយតម្លៃផ្សេងទៀតទាំងអស់។ លទ្ធផលនៃការធ្វើតេស្តរោគវិនិច្ឆ័យ ការព្យាបាលមុន និងលទ្ធផល ភ្ជាប់ព័ត៌មានគ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF និង Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។ មតិយោបល់CAPTCHA