Formulário de Cirurgia Ambulatorial Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. ID do membro #* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorHospital/Facilidade NPI* 10 dígitosNome do Hospital/Facilidade (onde terá lugar o procedimento)* Mensagem de erro Encomendar o MD* Nome de contacto* Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaCódigo(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar mais Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Descrição do procedimento* Utilize a seguinte lista de verificação para assegurar que a informação clínica apropriada é submetida com este pedido, de modo a permitir a determinação atempada da necessidade médica A documentação de necessidade médica para o procedimento solicitado pode incluir um ou todos os seguintes elementos - Por favor, verifique todos os que se aplicam* Notas do Consultório Médico Consultas e todas as Outras Avaliações Resultados dos testes de diagnóstico Tratamento e Resultados Anteriores Anexar informação clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data A autorização não é uma garantia de pagamento ComentáriosCAPTCHA