Formulário de Cirurgia Ambulatorial Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. ID do membro #* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro EscondidoLOB Informação do fornecedorHospital/Facilidade NPI* 10 dígitosNome do Hospital/Facilidade (onde terá lugar o procedimento)* Mensagem de erro Número de telefone de contacto do hospital/unidade*Número de fax do hospital/unidade*Encomendar o MD* Nome de contacto* Número de telefone para contacto com o médico*Número de fax para encomendas MD*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaCódigo(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar mais Códigos CPT)*Código CPTUnidadesComentários Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Descrição do procedimento* Utilize a seguinte lista de verificação para assegurar que a informação clínica apropriada é submetida com este pedido, de modo a permitir a determinação atempada da necessidade médica A documentação de necessidade médica para o procedimento solicitado pode incluir um ou todos os seguintes elementos - Por favor, verifique todos os que se aplicam* Notas do Consultório Médico Consultas e todas as Outras Avaliações Resultados dos testes de diagnóstico Tratamento e Resultados Anteriores Anexar informação clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Tenha também em atenção que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data A autorização não é uma garantia de pagamento ComentáriosCAPTCHA TelefoneEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.