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Formulario de solicitud para fuera de la red

Paso 1 de 3

33%

Por favor, devuelva el formulario completo al Departamento de Utilización al 401-459-6023

Por favor, consulte la Política Médica Clínica de Neighborhood's que está disponible en nuestro Neighborhood sitio web, www.nhpri.org para obtener información más detallada sobre este beneficio, los requisitos de autorización y los criterios de cobertura. Por favor, recuerde: Una autorización de servicios no es garantía de pago.

Información importante para el pago:

Los formularios W-9 son necesarios para obtener el reembolso de Neighborhood los servicios autorizados. Si esto no ha sido enviado previamente, por favor envíelo con esta solicitud.
Información de los miembros
Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.
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Información sobre la organización
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Fax del proveedor de referencia*
NPI organizativo*
Nombre de la organización fuera de la red*
Mensaje de error
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Dirección para el aviso de remesa/pago*
Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Nombre del médico tratante*
NPI del médico tratante*
Tipo de especialidad*
Teléfono*
Fax #*
Nombre del contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*
Número de autorización previa

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Información clínica
Por favor, adjunte las notas clínicas*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Diagnóstico principal (Haga clic en + o - a la derecha para añadir diagnósticos adicionales)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Código(s) CPT y/o HCPC (Haga clic en + o - a la derecha para añadir códigos adicionales)*
Tipo de código Código Unidades

Ejemplo de código CPT: 12345 Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1
¿Hay algún medicamento/fármaco asociado a esta solicitud?*
¿Hay algún medicamento/fármaco asociado a esta solicitud? *
- Sí
- No
En caso afirmativo, indique*
Propósito de la solicitud
Propósito de la solicitud*
- Nueva consulta
- Consulta de seguimiento
- Consulta de segunda opinión
- Imágenes
- Laboratorio/Patología
- Hospitalización (Admisión electiva)
- Otros
marque todo lo que corresponda
Razón
El miembro ya ha sido evaluado por un especialista de NHPRI de la red*
El miembro ya ha sido evaluado por un especialista NHPRI de la red *
- Sí
- No
En caso afirmativo, indique la especialidad*
En caso afirmativo, indique la especialidad *
- PCP
- Especialista
Nombre del especialista*
Número de teléfono del especialista*
¿Se adjunta el motivo de la derivación fuera de la red y la documentación de apoyo del proveedor de la red?*
¿Razón de la derivación fuera de la red y documentación de apoyo del proveedor de la red adjunta? *
- Sí
- No
*Se espera que los servicios de imágenes, laboratorio, patología y terapia se realicen en la Red de Neighborhood's con los resultados enviados al proveedor de atención primaria, a menos que se autorice lo contrario.

*Neighborhood se ha asociado con Evicore para la autorización previa de todos los estudios electivos de RMN, TC, NCM/MPI y PET para pacientes externos. Visite el sitio web de Evicore para obtener más información www.evicore.com.
Firma del médico o proveedor autorizado*
Fecha de la firma:*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Subir sólo documentos PDF o Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)
Fecha de la firma:*
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La autorización no es una garantía de pago
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