Formulario de solicitud para fuera de la red Paso 1 de 3 33% Por favor, devuelva el formulario completo al Departamento de Utilización al 401-459-6023 Por favor, consulte la Política Médica Clínica de Neighborhood's que está disponible en nuestro Neighborhood sitio web, www.nhpri.org para obtener información más detallada sobre este beneficio, los requisitos de autorización y los criterios de cobertura. Por favor, recuerde: Una autorización de servicios no es garantía de pago. Información importante para el pago: Los formularios W-9 son necesarios para obtener el reembolso de Neighborhood los servicios autorizados. Si esto no ha sido enviado previamente, por favor envíelo con esta solicitud. Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre la organizaciónNombre del proveedor de referencia* Teléfono del proveedor de referencia*Fax del proveedor de referencia*NPI organizativo* Nombre de la organización fuera de la red* Mensaje de error Lugar de servicio* Dirección para el aviso de remesa/pago* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Nombre del médico tratante* NPI del médico tratante* Tipo de especialidad* Teléfono*Fax #*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Número de autorización previa Información clínicaPor favor, adjunte las notas clínicas* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordDiagnóstico principal (Haga clic en + o - a la derecha para añadir diagnósticos adicionales)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Código(s) CPT y/o HCPC (Haga clic en + o - a la derecha para añadir códigos adicionales)*Tipo de códigoCódigoUnidades Ejemplo de código CPT: 12345 Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1¿Hay algún medicamento/fármaco asociado a esta solicitud?*¿Hay algún medicamento/fármaco asociado a esta solicitud? *SíNoEn caso afirmativo, indique*Propósito de la solicitudPropósito de la solicitud* Nueva consulta Consulta de seguimiento Consulta de segunda opinión Imágenes Laboratorio/Patología Hospitalización (Admisión electiva) Otros marque todo lo que correspondaRazón El miembro ya ha sido evaluado por un especialista de NHPRI de la red*El miembro ya ha sido evaluado por un especialista NHPRI de la red *SíNoEn caso afirmativo, indique la especialidad*En caso afirmativo, indique la especialidad *PCPEspecialistaNombre del especialista* Número de teléfono del especialista*¿Se adjunta el motivo de la derivación fuera de la red y la documentación de apoyo del proveedor de la red?*¿Razón de la derivación fuera de la red y documentación de apoyo del proveedor de la red adjunta? *SíNo*Se espera que los servicios de imágenes, laboratorio, patología y terapia se realicen en la Red de Neighborhood's con los resultados enviados al proveedor de atención primaria, a menos que se autorice lo contrario. *Neighborhood se ha asociado con Evicore para la autorización previa de todos los estudios electivos de RMN, TC, NCM/MPI y PET para pacientes externos. Visite el sitio web de Evicore para obtener más información www.evicore.com.Firma del médico o proveedor autorizado*Fecha de la firma:* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o del proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)Fecha de la firma:* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA