Formulário de pedido fora da rede Etapa 1 de 3 33% Por favor, devolva o formulário preenchido ao Departamento de Utilização em 401-459-6023 Consulte Neighborhood's Clinical Medical Policy que está disponível no nosso sítio Neighborhood , www.nhpri.org para informações mais detalhadas sobre este benefício, requisitos de autorização, e critérios de cobertura. Por favor, lembrem-se: Uma autorização para serviços não é garantia de pagamento. Informação importante para pagamento: Osformulários W-9 são necessários para ser reembolsados por Neighborhood para serviços autorizados. Se este não tiver sido enviado anteriormente, por favor, apresente com este pedido. Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do Serviço* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação OrganizacionalNome do fornecedor de referência* Telefone de referência do fornecedor #*Fax do fornecedor de referência #*NPI Organizacional* Nome da organização fora da rede* Mensagem de erro Local de Serviço* Morada para o Pagamento de Remessas* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Nome do Praticante de Tratamento* NPI Praticante de Tratamento* Tipo de especialidade* Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Número de Auth anterior Informação clínicaFavor Anexar Notas Clínicas* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordDiagnóstico primário (Clique + ou - à direita para adicionar diagnósticos adicionais)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Código(s) CPT e/ou HCPC (Clique + ou - à direita para adicionar códigos adicionais)*Tipo de códigoCódigoUnidades Exemplo de código CPT: 12345 Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1Algum Medicamento/Farmacêutico associado a este pedido?*Algum Medicamento/Farmacêutico associado a este pedido? *SimNãoEm caso afirmativo, por favor liste*Finalidade A PedidoFinalidade A Pedido* Nova consulta Consulta de seguimento Segunda Opinião Consultar Imagiologia Laboratório/Patologia Internamento hospitalar (Admissão Eletiva) Outros verificar tudo o que se aplicaMotivo Já foi avaliado por um especialista em NHPRI In-Network*Já foi avaliado por um Especialista em NHPRI In-Network *SimNãoEm caso afirmativo, por favor forneça a especialidade*Em caso afirmativo, por favor forneça a especialidade *PCPEspecialistaNome do Especialista* Telefone # de Especialista*Motivo para o encaminhamento para fora da rede e documentação de apoio de In Network Provider em anexo?*Motivo para o encaminhamento para fora da rede e documentação de apoio de In Network Provider em anexo? *SimNão*É esperado que os serviços de imagiologia, laboratório, patologia e terapia sejam realizados em Neighborhood's Network com os resultados enviados ao prestador de cuidados primários, salvo autorização em contrário. *Neighborhood estabeleceu uma parceria com a Evicore para a autorização prévia de todos os estudos de Ressonância Magnética, TAC, NCM/MPI e PET eletivos ambulatoriais. Por favor visite o site da Evicore para mais informações www.evicore.com.Assinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA