ទម្រង់ស្នើសុំក្រៅបណ្តាញ ជំហាន ទី 1 នៃ 3 33% សូមបញ្ជូនទម្រង់បែបបទដែលបានបញ្ចប់ទៅនាយកដ្ឋានប្រើប្រាស់តាមរយៈលេខ 401-459-6023 សូមយោងទៅ Neighborhood គោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្ររបស់គ្លីនិក ដែលមាននៅលើរបស់យើង។ Neighborhood គេហទំព័រ www.nhpri.org សម្រាប់ព័ត៌មានលម្អិតអំពីអត្ថប្រយោជន៍នេះ តម្រូវការអនុញ្ញាត និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនៃការគ្របដណ្តប់។ សូមចងចាំថា៖ ការអនុញ្ញាតសម្រាប់សេវាកម្មមិនធានាការបង់ប្រាក់ទេ។ ព័ត៌មានសំខាន់សម្រាប់ការទូទាត់៖ ទម្រង់បែបបទ W-9 ត្រូវបានទាមទារដើម្បីទទួលបានសំណង Neighborhood សម្រាប់សេវាកម្មដែលមានការអនុញ្ញាត។ ប្រសិនបើនេះមិនត្រូវបានផ្ញើពីមុនមកទេ សូមដាក់ស្នើជាមួយសំណើនេះ។ ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអង្គការឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាយោង * ទូរស័ព្ទអ្នកផ្តល់សេវាយោង # *ទូរសារអ្នកផ្តល់សេវាយោង # *NPI របស់អង្គការ * ឈ្មោះអង្គការក្រៅបណ្តាញ * សារកំហុស កន្លែងបម្រើ * អាស័យដ្ឋានសម្រាប់ការណែនាំអំពីការផ្ទេរប្រាក់/ការទូទាត់ * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ឈ្មោះអ្នកប្រកបរបរព្យាបាល * ការព្យាបាលអ្នកអនុវត្ត NPI * ប្រភេទពិសេស * ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * លេខផ្ទៀងផ្ទាត់ពីមុន ព័ត៌មានគ្លីនិកសូមភ្ជាប់មកជាមួយកំណត់ត្រាគ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យបឋម (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យបន្ថែម) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890លេខកូដ CPT និង/ឬ HCPC (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដបន្ថែម) *ប្រភេទលេខកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345 ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1ឱសថ/ឱសថណាមួយដែលពាក់ព័ន្ធនឹងសំណើនេះ? *ឱសថ/ឱសថណាមួយដែលពាក់ព័ន្ធនឹងសំណើនេះ? *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមរាយបញ្ជី *គោលបំណងសម្រាប់ការស្នើសុំគោលបំណងសម្រាប់ការស្នើសុំ * ប្រឹក្សាថ្មី។ តាមដានការប្រឹក្សា ការប្រឹក្សាយោបល់ទីពីរ រូបភាព មន្ទីរពិសោធន៍/រោគវិទ្យា អ្នកជំងឺក្នុងបន្ទប់ (ការទទួលបានការជ្រើសរើស) ផ្សេងៗ ពិនិត្យទាំងអស់ដែលអនុវត្តហេតុផល តើសមាជិកត្រូវបានវាយតម្លៃរួចហើយដោយអ្នកឯកទេសក្នុងបណ្តាញ NHPRI *តើសមាជិកត្រូវបានវាយតម្លៃរួចហើយដោយអ្នកឯកទេសក្នុងបណ្តាញ NHPRI *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ជំនាញ *បើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ជំនាញ *PCPអ្នកឯកទេសឈ្មោះអ្នកឯកទេស * ទូរស័ព្ទរបស់អ្នកឯកទេស *ហេតុផលសម្រាប់ការចាកចេញពីបណ្តាញបញ្ជូន និងឯកសារគាំទ្រពីអ្នកផ្តល់បណ្តាញភ្ជាប់មកជាមួយ? *ហេតុផលសម្រាប់ការចាកចេញពីបណ្តាញបញ្ជូន និងឯកសារគាំទ្រពីអ្នកផ្តល់បណ្តាញភ្ជាប់មកជាមួយ? *បាទទេ* គេរំពឹងថា សេវារូបភាព មន្ទីរពិសោធន៍ រោគសាស្ត្រ និងការព្យាបាលនឹងត្រូវបានអនុវត្តនៅក្នុង Neighborhood បណ្តាញរបស់ជាមួយនឹងលទ្ធផលដែលបានផ្ញើទៅអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបឋម លុះត្រាតែមានការអនុញ្ញាតផ្សេងទៀត។ * Neighborhood បានសហការជាមួយ Evicore សម្រាប់ការអនុញ្ញាតជាមុននៃការសិក្សាជ្រើសរើសអ្នកជំងឺក្រៅទាំងអស់ MRI, CT, NCM/MPI និង PET ។ សូមចូលទៅកាន់គេហទំព័ររបស់ Evicore សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម www.evicore.com ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់)កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA