ចេញ ពី ទម្រង់ ស្នើ សុំ បណ្ដាញ ជំហានទី ១ នៃ ៣ 33% សូម ប្រគល់ ទម្រង់ ដែល បាន បញ្ចប់ ទៅ កាន់ នាយកដ្ឋាន ប្រើប្រាស់ វិញ នៅ ម៉ោង 401-459-6023 សូមលើកយក Neighborhood' គោល នយោបាយ វេជ្ជ សាស្ត្រ គ្លីនិក ដែល មាន នៅ លើ យើង Neighborhood គេហទំព័រ www.nhpri.org សម្រាប់ ព័ត៌មាន លម្អិត បន្ថែម អំពី អត្ថប្រយោជន៍ នេះ តម្រូវ ការ អនុញ្ញាត និង លក្ខខណ្ឌ គ្រប ដណ្តប់។ សូមចាំថា៖ ការអនុញ្ញាតិសម្រាប់សេវាកម្មមិនធានាការបង់រំលោះទេ។ ព័ត៌មានសំខាន់សម្រាប់ការទូទាត់៖ ទម្រង់ W-9 ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ សង វិញ Neighborhood សម្រាប់សេវាដែលមានការអនុញ្ញាត។ ប្រសិន បើ នេះ មិន ត្រូវ បាន ផ្ញើ ពី មុន សូម ដាក់ ជូន តាម សំណើ នេះ ។ ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មានរបស់អង្គការឈ្មោះអ្នកផ្តល់ការយោង* ទូរស័ព្ទអ្នកផ្តល់ការយោង #*ផ្តល់ជូនក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ Fax #*អង្គការ NPI* ចេញពី Network Organizational Name* សារ កំហុស ទីកន្លែងនៃសេវាកម្ម* អាស័យដ្ឋានសម្រាប់ការផ្តល់ប្រឹក្សា/ទូទាត់* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ការព្យាបាលឈ្មោះ Practitioner* ព្យាបាល Practitioner NPI* ប្រភេទពិសេស* ទូរស័ព្ទ #*ហ្វាក់ #*ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* លេខ អា អ៊ុត មុន ព័ត៌មានគ្លីនិកសូម ភ្ជាប់ កំណត់ត្រា គ្លីនិក* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordការពិនិត្យបឋម (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការវិនិច្ឆ័យបន្ថែម)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890CPT និង/ឬ HCPC Code(s) (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមកូដបន្ថែម)*ប្រភេទកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345 ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1តើថ្នាំ/ឱសថស្ថានណាដែលទាក់ទងនឹងការស្នើសុំនេះ? *តើថ្នាំ/ឱសថស្ថានណាដែលទាក់ទងនឹងការស្នើសុំនេះ? *បាទ/ចាសទេបើ បាទ សូម ចុះ បញ្ជី*គោលបំណងសម្រាប់ការស្នើសុំគោលបំណងសម្រាប់ការស្នើសុំ* ពិគ្រោះ យោបល់ ថ្មី តាមដានការប្រឹក្សាយោបល់ ពិគ្រោះ យោបល់ មតិ យោបល់ លើក ទី ២ ការស្រមៃស្រមៃ Lab/Pathology អាំងប៉ាទី (Elective Admission) ផ្សេងទៀត ពិនិត្យ មើល ទាំងអស់ ដែល អនុវត្តហេតុផល មានសមាជិកត្រូវបានវាយតម្លៃរួចហើយដោយអ្នកជំនាញ In-Network NHPRI*មានសមាជិកត្រូវបានវាយតម្លៃរួចហើយដោយអ្នកជំនាញ In-Network NHPRI *បាទ/ចាសទេបើ បាទ សូម ផ្ដល់ នូវ specialty*បើ បាទ សូម ផ្តល់ ជូន នូវ specialty *PCPឯកទេសឈ្មោះអ្នកឯកទេស* ទូរស័ព្ទ # របស់ អ្នកឯកទេស*ហេតុផលនៃការ Out Network referral និងការគាំទ្រឯកសារពី In Network Provider ភ្ជាប់មកជាមួយ? *ហេតុផលនៃការ Out Network referral និងការគាំទ្រឯកសារពី In Network Provider ភ្ជាប់មកជាមួយ? *បាទ/ចាសទេ*គេរំពឹងថា ការស្រមៃ, lab, pathology, និងសេវាព្យាបាលនឹងត្រូវបានអនុវត្តនៅក្នុង Neighborhood' បណ្តាញ ជាមួយ នឹង លទ្ធ ផល ដែល បាន ផ្ញើ ទៅ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ថែទាំ ចម្បង លុះ ត្រាតែ មាន ការ អនុញ្ញាត ផ្សេង ទៀត ។ *Neighborhood បានចាប់ដៃគូជាមួយ Evicore សម្រាប់ការអនុញ្ញាតិជាមុនពីកម្មវិធី MRI ជាប់ឆ្នោតទាំងអស់, CT, NCM/MPI និង PET ការសិក្សា។ សូមចូលទៅកាន់គេហទំព័ររបស់ Evicore សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម www.evicore.com។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.Upload មានតែឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA