Tratamiento del dolor con intervención no quirúrgica Paso 1 de 4 25% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre el proveedorLugar de servicio NPI* 10 dígitosLugar de servicio de la inyección* Mensaje de error Pedido de MD* Teléfono*Fax #*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaCódigo(s) CPT y unidades para cada uno (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos CPT)*Código CPTUnidades Ejemplo de código CPT: 12345Niveles*Ubicación anatómica a tratar* Bilateral Unilateral Derecho Izquierda Anestesia*Anestesia *LocalMACDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Procedimiento solicitado*Procedimiento solicitado *Inyección de esteroides epiduralesInyección de la articulación de la cara de la columna vertebralInyección sacroilíacaAblación de Nervios por RadiofrecuenciaOtros Por favor, adjunte notas clínicas que incluyan TODO lo siguiente Última inyección/historia de inyecciones Fisioterapia previa Plan de tratamiento integral del dolor Alivio de la última inyección Los medicamentos para el dolor utilizados Resultados de pruebas provocativas Deterioro funcional Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante*Firma Fecha* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Adjuntar sólo archivos PDF y WordFirma del médico o proveedor autorizado*Firma Fecha* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA