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Tratamiento del dolor con intervención no quirúrgica

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25%

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Pedido de MD*
Teléfono*
Fax #*
Nombre del contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

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Información clínica
Código(s) CPT y unidades para cada uno (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos CPT)*
Código CPT Unidades

Ejemplo de código CPT: 12345
Niveles*
Ubicación anatómica a tratar*
- Bilateral
- Unilateral
- Derecho
- Izquierda
Anestesia*
Anestesia *
- Local
- MAC
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Procedimiento solicitado*
Procedimiento solicitado *
- Inyección de esteroides epidurales
- Inyección de la articulación de la cara de la columna vertebral
- Inyección sacroilíaca
- Ablación de Nervios por Radiofrecuencia
- Otros

Guardar y Salir

Por favor, adjunte notas clínicas que incluyan TODO lo siguiente
1. Última inyección/historia de inyecciones
2. Fisioterapia previa
3. Plan de tratamiento integral del dolor
4. Alivio de la última inyección
5. Los medicamentos para el dolor utilizados
6. Resultados de pruebas provocativas
7. Deterioro funcional
Adjuntar clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Firma del médico tratante*
Firma Fecha*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Adjuntar sólo archivos PDF y Word
Firma del médico o proveedor autorizado*
Firma Fecha*
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