ការគ្រប់គ្រងការឈឺចាប់ដោយគ្មានការវះកាត់ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (ប្រសិនបើដឹង) MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាកន្លែងផ្តល់សេវា NPI * ១០ ខ្ទង់កន្លែងចាក់ថ្នាំ * សារកំហុស ការបញ្ជាទិញ MD * ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកលេខកូដ CPT និងឯកតាសម្រាប់នីមួយៗ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្ដាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 លេខកូដ CPT) *លេខកូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345កម្រិត *ទីតាំងកាយវិភាគសាស្ត្រដែលត្រូវព្យាបាល * ទ្វេភាគី ឯកតោភាគី ត្រូវហើយ។ ឆ្វេង ការប្រើថ្នាំសន្លប់ *ការប្រើថ្នាំសន្លប់ *ក្នុងស្រុកMACការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890បានស្នើសុំនីតិវិធី *បានស្នើសុំនីតិវិធី *ការចាក់ថ្នាំស្តេរ៉ូអ៊ីត Epiduralការចាក់បញ្ចូលឆ្អឹងខ្នងរួមគ្នាការចាក់ថ្នាំ Sacroiliacការលុបបំបាត់សរសៃប្រសាទប្រេកង់វិទ្យុផ្សេងៗ សូមភ្ជាប់កំណត់ចំណាំគ្លីនិកដែលរួមបញ្ចូលទាំងអស់ខាងក្រោម ប្រវត្តិចាក់/ចាក់ចុងក្រោយ ការព្យាបាលរាងកាយពីមុន ផែនការគ្រប់គ្រងការឈឺចាប់ដ៏ទូលំទូលាយ ការធូរស្បើយពីការចាក់ចុងក្រោយ ប្រើថ្នាំបំបាត់ការឈឺចាប់ លទ្ធផលតេស្តដែលបង្កហេតុ ការចុះខ្សោយមុខងារ ភ្ជាប់គ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃភ្ជាប់តែឯកសារ PDF និង Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA