ការគ្រប់គ្រងការឈឺចាប់ក្រៅស្បូន ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (បើដឹង) MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់ទីកន្លែងនៃសេវាកម្ម NPI* ១០ ខ្ទង់កន្លែងផ្តល់សេវាសម្រាប់ចាក់ថ្នាំ* សារ កំហុស ការបញ្ជា MD* ទូរស័ព្ទ #*ហ្វាក់ #*ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកCPT Code(s) និងយូនីតសម្រាប់នីមួយៗ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 CPT Codes)*កូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345កម្រិត*Anatomic Location ត្រូវ បាន ព្យាបាល* ទ្វេភាគី ឯកតោភាគី ស្តាំ ឆ្វេង អង់ទីស្ទីស*អង់ទីសត្យា *មូលដ្ឋានMACវិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890នីតិវិធីដែលបានស្នើសុំ*នីតិវិធីដែលបានស្នើសុំ *ថ្នាំចាក់ថ្នាំ Epidural Steroidស្ពៃចង្កេត ផាត់មុខថ្នាំ Sacroiliacវិទ្យុ ប្រេកង់ Nerve Ablationផ្សេងទៀត សូម ភ្ជាប់ ចំណាំ គ្លីនិក ដែល រួម បញ្ចូល ទាំង ALL នៃ ដូចខាងក្រោម ប្រវត្តិ ចាក់ ថ្នាំ/ចាក់ ថ្នាំ ចុង ក្រោយ ការព្យាបាលរាងកាយមុន ផែនការ ព្យាបាល ការ ឈឺ ចាប់ យ៉ាង ទូលំទូលាយ ជួយសង្គ្រោះពីការចាក់ថ្នាំចុងក្រោយ ថ្នាំ បំបាត់ ការឈឺចាប់ ប្រើ លទ្ធផល សាកល្បង Provocative ការ អន់ ខ្សោយ នៃ មុខងារ ភ្ជាប់ Clinical* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.ភ្ជាប់ តែ ឯកសារ PDF និង Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA