Gestão da Dor Intervencionista Não Cirúrgica Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorLugar de serviço NPI* 10 dígitosLocal de serviço para injecção* Mensagem de erro Encomendar o MD* Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Lembrete: As primeiras 6 datas de vacinação não requerem autorização. O membro ultrapassou os 6 dias de atendimento para injeções no último ano?*O membro ultrapassou as 6 consultas para injeções no último ano? *SimNãoIndique as datas em que prestou serviços anteriormente* Uma vez que o membro não ultrapassou os 6 dias de prestação de serviços para injeções no último ano, não é necessária qualquer autorização. Informação clínicaCódigo(s) CPT e unidades para cada um (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Níveis*Localização anatómica a ser tratada* Bilateral Unilateral Certo Esquerda Anestesia*Anestesia *LocalMACDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Procedimento Solicitado*Procedimento Requerido *Injecção de esteróides epiduraisInjecção da articulação da faceta espinhalInjecção SacroilíacaAblação do Nervo de RadiofrequênciaOutros Por favor anexe notas clínicas que incluam TODOS os seguintes História da última injecção/injecção Fisioterapia anterior Plano de tratamento compreensivo de gestão da dor Alívio da última injecção Medicação analgésica utilizada Resultados de testes provocativos Deficiência funcional Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data* Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Tenha também em atenção que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA ComentáriosEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.