Gestão da Dor Intervencionista Não Cirúrgica Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorLugar de serviço NPI* 10 dígitosLocal de serviço para injecção* Mensagem de erro Encomendar o MD* Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaCódigo(s) CPT e unidades para cada um (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Níveis*Localização anatómica a ser tratada* Bilateral Unilateral Certo Esquerda Anestesia*Anestesia *LocalMACDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Procedimento Solicitado*Procedimento Requerido *Injecção de esteróides epiduraisInjecção da articulação da faceta espinhalInjecção SacroilíacaAblação do Nervo de RadiofrequênciaOutros Por favor anexe notas clínicas que incluam TODOS os seguintes História da última injecção/injecção Fisioterapia anterior Plano de tratamento compreensivo de gestão da dor Alívio da última injecção Medicação analgésica utilizada Resultados de testes provocativos Deficiência funcional Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Anexar apenas ficheiros PDF e WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA