Formulario de conjunto mínimo de datos (MDS) Paso 1 de 10 10% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de la evaluación de la RN* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre las instalacionesNPI de la Agencia de Cuidados a Domicilio* Agencia de atención domiciliaria* Mensaje de error Nombre del contacto* Teléfono de contacto*Fax de contacto*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Firma del RN*La autorización no es una garantía de pago Sección B: Patrones cognitivosMemoria*La memoria a corto plazo parece estar bien. Parece que se recupera después de 5 minutos.Memoria *Memoria OKProblemas de memoriaHabilidades cognitivas para la toma de decisiones diarias*Qué tan bien el cliente tomó decisiones sobre la organización del día, por ejemplo, cuándo levantarse o comer, qué ropa usar...Habilidades cognitivas para la toma de decisiones diarias *Independiente - decisiones consistentemente razonablesIndependencia modificada - Alguna dificultad en nuevas situacionesDiscapacitados moderados - Decisiones pobres, señales/supervisiónSeveramente dañado - Nunca/raramente toma decisionesIndicadores de delirio*Inicio o cambio repentino o nuevo de la función mental (incluyendo capacidad de prestar atención, conciencia del entorno, coherencia)Indicadores de delirio *NOSÍEn los últimos 90 días, el cliente se ha desorientado o agitado de tal manera que su seguridad está en peligro o el cliente requiere la protección de otros*En los últimos 90 días, el cliente se ha desorientado o agitado de tal manera que su seguridad está en peligro o el cliente requiere la protección de otros *NOSÍTotal cognitivo*(calculado sumando las puntuaciones anteriores) Sección E: Patrones de humor y comportamiento Indicadores de depresión, ansiedad, estado de ánimo tristeUn sentimiento de tristeza o depresión, que la vida no vale la pena, que nada importa, que no es útil para nadie o que preferiría estar muerto*Un sentimiento de tristeza o depresión, que la vida no vale la pena, que nada importa, que no es útil para nadie o que preferiría estar muerto *No se ha exhibido en los últimos 30 díasSe exhibe hasta 5 veces por semanaExpuesto diariamenteEnfado persistente con uno mismo o con los demás*Enfado persistente con uno mismo o con los demás *No se ha exhibido en los últimos 30 díasSe exhibe hasta 5 veces por semanaExpuesto diariamenteExpresión de lo que parecen ser temores irreales*Expresión de lo que parecen ser temores irreales *No se ha exhibido en los últimos 30 díasSe exhibe hasta 5 veces por semanaExpuesto diariamenteQuejas de salud repetitivas*Quejas de salud repetitivas *No se ha exhibido en los últimos 30 díasSe exhibe hasta 5 veces por semanaExpuesto diariamenteQuejas/preocupaciones repetitivas y ansiosas*Quejas/preocupaciones repetitivas y ansiosas *No se ha exhibido en los últimos 30 díasSe exhibe hasta 5 veces por semanaExpuesto diariamenteExpresiones faciales de tristeza, dolor y preocupación*Expresiones faciales de tristeza, dolor y preocupación *No se ha exhibido en los últimos 30 díasSe exhibe hasta 5 veces por semanaExpuesto diariamenteLlanto/temor recurrente*Llanto/temor recurrente *No se ha exhibido en los últimos 30 díasSe exhibe hasta 5 veces por semanaExpuesto diariamenteRetirada de actividades de interés*Retirada de actividades de interés *No se ha exhibido en los últimos 30 díasSe exhibe hasta 5 veces por semanaExpuesto diariamenteReducción de la interacción social*Reducción de la interacción social *No se ha exhibido en los últimos 30 díasSe exhibe hasta 5 veces por semanaExpuesto diariamenteEstado de ánimo total*(calculado sumando las puntuaciones anteriores) Patrones de comportamientoLos síntomas de conducta exhibidos en los últimos siete días Vagabundeo*(movido sin un propósito racional)Vagabundeando *No ocurrió en los últimos siete díasOcurrió, fácilmente alteradoOcurrió, no se alteró fácilmenteComportamiento verbalmente abusivo*Comportamiento verbalmente abusivo *No ocurrió en los últimos siete díasOcurrió, fácilmente alteradoOcurrió, no se alteró fácilmenteAbuso físico*(a sí mismo o a otros)Abuso físico *No ocurrió en los últimos siete díasOcurrió, fácilmente alteradoOcurrió, no se alteró fácilmenteComportamiento socialmente inapropiado/disruptivo*Comportamiento socialmente inapropiado/disruptivo *No ocurrió en los últimos siete díasOcurrió, fácilmente alteradoOcurrió, no se alteró fácilmenteResistencia agresiva a la atención*(Tiró medicamentos, empujó al cuidador, etc.)Resistencia agresiva de la atención *No ocurrió en los últimos siete díasOcurrió, fácilmente alteradoOcurrió, no se alteró fácilmenteCambios en el comportamiento*Cambios en el comportamiento *NOSÍComportamiento total*(calculado sumando las puntuaciones anteriores) Sección H: Funcionamiento físico - actividades de la vida diaria(considere todos los casos de los últimos siete días)Movilidad en la cama*moviéndose hacia y desde la posición de acostado, girando y posicionando el cuerpo en la camaMovilidad en la cama *Independiente - Sin ayuda ni supervisiónSupervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 vecesAsistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más vecesAsistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más vecesDependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos.La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidadTransferencia a y entre superficies*Cama, silla, posición de pie (excluyendo los traslados al baño)Transferencia a y entre superficies *Independiente - Sin ayuda ni supervisiónSupervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 vecesAsistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más vecesAsistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más vecesDependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos.La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidadLocomoción en el hogar*Si está en silla de ruedas, la autosuficiencia de uno en la sillaLocomoción en el hogar *Independiente - Sin ayuda ni supervisiónSupervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 vecesAsistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más vecesAsistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más vecesDependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos.La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidadAderezo*Incluye tender la ropa, sacarla del armario, ponerse y quitarse...Vestirse *Independiente - Sin ayuda ni supervisiónSupervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 vecesAsistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más vecesAsistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más vecesDependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos.La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidadComiendo*Incluye la ingestión de alimentos por cualquier método, incluida la alimentación por sondaComiendo *Independiente - Sin ayuda ni supervisiónSupervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 vecesAsistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más vecesAsistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más vecesDependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos.La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidadAseo*Incluye el uso del inodoro, el inodoro, la bacinilla, el urinario, el catéter, los traslados, la limpieza propia y el manejo de la ropaAseo *Independiente - Sin ayuda ni supervisiónSupervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 vecesAsistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más vecesAsistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más vecesDependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos.La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidadHigiene personal*Peinar el cabello, cepillar los dientes, lavar la cara y las manos, afeitarseHigiene personal *Independiente - Sin ayuda ni supervisiónSupervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 vecesAsistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más vecesAsistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más vecesDependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos.La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidadBaño*Incluye ducha, baño de esponja, baño de tinaBaño *Independiente - Sin ayuda ni supervisiónSupervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 vecesAsistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más vecesAsistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más vecesDependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos.La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidadLocomoción interior*Locomoción interior *No hay ningún dispositivo de asistenciaBastónWalker/CrutchScooterSilla de ruedasLa actividad no se produce durante siete días enteros, independientemente de la capacidadLocomoción al aire libre*Locomoción al aire libre *No hay ningún dispositivo de asistenciaBastónWalker/CrutchScooterSilla de ruedasLa actividad no se produce durante siete días enteros, independientemente de la capacidadTotal ADL*(calculado sumando las puntuaciones anteriores) Actividades instrumentales de la vida diariaCódigo de funcionamiento en las actividades cotidianas del hogarPreparación de la comida*Preparación de la comida *IndependienteAyude un poco de tiempoNecesita ayuda todo el tiempoSiempre realizado por otrosLa actividad no se produjoTareas domésticas ordinarias*Tareas domésticas ordinarias *IndependienteAyude un poco de tiempoNecesita ayuda todo el tiempoSiempre realizado por otrosLa actividad no se produjoGestión de la financiación*Gestión de la financiación *IndependienteAyude un poco de tiempoNecesita ayuda todo el tiempoSiempre realizado por otrosLa actividad no se produjoGestión de la medicación*Gestión de la medicación *IndependienteAyude un poco de tiempoNecesita ayuda todo el tiempoSiempre realizado por otrosLa actividad no se produjoUso del teléfono*Uso del teléfono *IndependienteAyude un poco de tiempoNecesita ayuda todo el tiempoSiempre realizado por otrosLa actividad no se produjoCompras*Compras *IndependienteAyude un poco de tiempoNecesita ayuda todo el tiempoSiempre realizado por otrosLa actividad no se produjoTransporte*Transporte *IndependienteAyude un poco de tiempoNecesita ayuda todo el tiempoSiempre realizado por otrosLa actividad no se produjo Reembolso mejorado$1.00 por hora de servicios combinados de fabricación de coches y casas. Servicios proporcionados a un miembro evaluado como de alta agudeza por la agencia Enfermera registrada en base a las secciones del Conjunto Mínimo de Datos (MDS) para la Atención en el HogarCalificaciones: Un cliente es considerado de alta agudeza si recibe un puntaje mínimo de una enfermera registrada de una agencia en un área: a." en la sección B, puntos 1,2,3 o b. "16" en la sección E, punto 1, o c."8" en la sección E, puntos 2 y 3 O d. "36" en la Sección H, puntos 1, 2 y 3 O, si reciben las siguientes puntuaciones mínimas en dos o más áreas a. "3" en la sección B, artículos 1, 2, 3 b. "8" en el punto 1 de la Sección E c. "4" en la Sección E, puntos 2 y 3 d. "18" en la sección H, puntos 1, 2 y 3 El organismo debe recopilar y presentar estos datos al NeighborhoodDepartamento de Utilización de todos los miembros de Integrity para recibir la mejora para aquellos con alta agudeza. Para todos los miembros de Integridad que cumplan los criterios mínimos descritos anteriormente, se introducirá una autorización en el sistema al recibir el formulario MDS completado Todos los formularios de MDS deben ser firmados por un RN, fechados y totalizados por cada sección. Las reclamaciones presentadas para los miembros que cumplan la norma de agudeza deben ser facturadas en la cantidad correcta con el modificador "U9". NeighborhoodEl personal de la UM introducirá la información necesaria de los formularios del MDS en el sistema de registro electrónico de miembros para aquellos miembros que cumplan con los criterios de alta agudeza. Esto permitirá que el pago mejorado se pague sólo en las reclamaciones apropiadas. El personal de Gestión Médica revisará y controlará los datos del MDS y las evaluaciones de los miembros según sea necesario. Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 23 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)Firma Fecha ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA