Formulário do conjunto mínimo de dados (MDS) Etapa 1 de 10 10% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data da Avaliação do RN* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesHome Care Agency NPI* Agência de cuidados ao domicílio* Mensagem de erro Nome de contacto* Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Assinatura RN*A autorização não é uma garantia de pagamento Secção B: Padrões CognitivosMemória*Memória de Curto Prazo aparece OK- parece que se recorda após 5 minutosMemória *Memória OKProblemas de memóriaHabilidades Cognitivas para a Tomada de Decisões Diárias*Como o cliente tomou decisões sobre a organização do dia, por exemplo, quando se levantar ou tomar refeições, que roupa usarHabilidades Cognitivas para a Tomada de Decisões Diárias *Independente - decisões consistentemente razoáveisIndependência Modificada - Algumas dificuldades em novas situaçõesModeradamente Deficiente - Decisões pobres, sugestões/supervisãoSeveramente deficiente - Nunca/raramente toma decisõesIndicadores de Delirium*Início/alteração súbita ou nova da função mental (incluindo capacidade de prestar atenção, consciência do ambiente, coerência)Indicadores de Delirium *NÃOSIMNos últimos 90 dias, o cliente tornou-se desorientado ou agitado de tal forma que a sua segurança está em perigo ou o cliente necessita de protecção por terceiros*Nos últimos 90 dias, o cliente tornou-se desorientado ou agitado de tal forma que a sua segurança está em perigo ou o cliente requer protecção por parte de outros *NÃOSIMCognitivo Total*(calculado pela soma das pontuações acima) Secção E: Padrões de Humor e Comportamento Indicadores de depressão, ansiedade, triste disposiçãoUm sentimento de tristeza ou de depressão, que a vida não vale a pena, que nada importa, que não tem utilidade para ninguém ou que preferia estar morto*Um sentimento de tristeza ou de depressão, que a vida não vale a pena, que nada importa, que não serve a ninguém ou que preferia estar morto *Não exibido nos últimos 30 diasExibido até 5 vezes por semanaExibido diariamenteFúria persistente consigo mesmo ou com outros*Fúria persistente consigo mesmo ou com outros *Não exibido nos últimos 30 diasExibido até 5 vezes por semanaExibido diariamenteExpressão do que parecem ser medos irrealistas*Expressão do que parecem ser medos irrealistas *Não exibido nos últimos 30 diasExibido até 5 vezes por semanaExibido diariamenteReclamações de saúde repetitivas*Reclamações de saúde repetitivas *Não exibido nos últimos 30 diasExibido até 5 vezes por semanaExibido diariamenteReclamações/concertações repetidas e ansiosas*Reclamações/concertações repetidas e ansiosas *Não exibido nos últimos 30 diasExibido até 5 vezes por semanaExibido diariamenteExpressões faciais tristes, dolorosas e preocupadas*Expressões faciais tristes, dolorosas e preocupadas *Não exibido nos últimos 30 diasExibido até 5 vezes por semanaExibido diariamenteChoro Recorrente/Lágrimas*Choro Recorrente / Lágrimas *Não exibido nos últimos 30 diasExibido até 5 vezes por semanaExibido diariamenteRetirada de actividades de interesse*Retirada de actividades de interesse *Não exibido nos últimos 30 diasExibido até 5 vezes por semanaExibido diariamenteInteracção Social Reduzida*Interacção Social Reduzida *Não exibido nos últimos 30 diasExibido até 5 vezes por semanaExibido diariamenteHumor total*(calculado pela soma das pontuações acima) Padrões de ComportamentoSintomas comportamentais expostos nos últimos sete dias Vagando*(movido sem qualquer objectivo racional)Vagando *Não ocorreu nos últimos sete diasOcorreu, facilmente alteradoOcorreu, não foi facilmente alteradoComportamento Verbalmente Abusivo*Comportamento Verbalmente Abusivo *Não ocorreu nos últimos sete diasOcorreu, facilmente alteradoOcorreu, não foi facilmente alteradoFisicamente abusivo*(a si próprio ou a outros)Fisicamente abusivo *Não ocorreu nos últimos sete diasOcorreu, facilmente alteradoOcorreu, não foi facilmente alteradoComportamento socialmente inapropriado/disruptivo*Comportamento socialmente inapropriado/desordenado *Não ocorreu nos últimos sete diasOcorreu, facilmente alteradoOcorreu, não foi facilmente alteradoResistência aos cuidados agressivos*(Deu medicação, empurrou o prestador de cuidados, etc.)Resistência aos cuidados agressivos *Não ocorreu nos últimos sete diasOcorreu, facilmente alteradoOcorreu, não foi facilmente alteradoMudanças de comportamento*Mudanças de comportamento *NÃOSIMComportamento Total*(calculado pela soma das pontuações acima) Secção H: Funcionamento Físico - actividades da vida quotidiana(considerar todas as instâncias nos últimos sete dias)Mobilidade na cama*deslocação de e para a posição deitada, virar e posicionar o corpo na camaMobilidade na cama *Independente - Sem ajuda ou supervisãoSupervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezesAssistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezesAssistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezesDependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteirosA actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadeTransferência para e entre superfícies*Cama, cadeira, posição de pé (excluindo transferências de casa de banho)Transferência para e entre superfícies *Independente - Sem ajuda ou supervisãoSupervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezesAssistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezesAssistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezesDependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteirosA actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadeLocomotion em casa*Se em cadeira de rodas, auto-suficiência um em cadeiraLocomotion em casa *Independente - Sem ajuda ou supervisãoSupervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezesAssistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezesAssistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezesDependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteirosA actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadePenso*Inclui a colocação da roupa, a retirada do armário, a colocação e a descolagemVestir *Independente - Sem ajuda ou supervisãoSupervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezesAssistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezesAssistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezesDependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteirosA actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadeComendo*Inclui a ingestão de alimentos por qualquer método, incluindo a alimentação por tubosComer *Independente - Sem ajuda ou supervisãoSupervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezesAssistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezesAssistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezesDependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteirosA actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadeRetretes*Inclui a utilização de sanita, cómoda, arrastadeira, urinol, cateter, transferências, auto-limpeza e gestão de vestuárioRetretes *Independente - Sem ajuda ou supervisãoSupervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezesAssistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezesAssistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezesDependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteirosA actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadeHigiene pessoal*Pentear o cabelo, escovar os dentes, lavar o rosto e as mãos, fazer a barbaHigiene pessoal *Independente - Sem ajuda ou supervisãoSupervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezesAssistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezesAssistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezesDependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteirosA actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadeBanhos*Inclui duche, banho de esponja, banho de banheiraBanhos *Independente - Sem ajuda ou supervisãoSupervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezesAssistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezesAssistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezesDependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteirosA actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadeLocomoção interior*Locomoção interior *Sem dispositivo de assistênciaCanaCaminhante/CrutchScooterCadeira de rodasA actividade não ocorre durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadeLocomoção ao ar livre*Locomotion ao ar livre *Sem dispositivo de assistênciaCanaCaminhante/CrutchScooterCadeira de rodasA actividade não ocorre durante sete dias inteiros, independentemente da capacidadeTotal ADL*(calculado pela soma das pontuações acima) Actividades instrumentais da vida quotidianaCódigo de funcionamento nas actividades quotidianas em casaPreparação das refeições*Preparação das refeições *IndependenteAjudar em parte do tempoPrecisa de ajuda o tempo todoSempre executado por outrosA actividade não ocorreuTrabalhos domésticos ordinários*Trabalhos domésticos ordinários *IndependenteAjudar em parte do tempoPrecisa de ajuda o tempo todoSempre executado por outrosA actividade não ocorreuGestão do financiamento*Gestão do financiamento *IndependenteAjudar em parte do tempoPrecisa de ajuda o tempo todoSempre executado por outrosA actividade não ocorreuGestão de Medicamentos*Gestão de Medicamentos *IndependenteAjudar em parte do tempoPrecisa de ajuda o tempo todoSempre executado por outrosA actividade não ocorreuUso do telefone*Uso do telefone *IndependenteAjudar em parte do tempoPrecisa de ajuda o tempo todoSempre executado por outrosA actividade não ocorreuCompras*Compras *IndependenteAjudar em parte do tempoPrecisa de ajuda o tempo todoSempre executado por outrosA actividade não ocorreuTransportes*Transporte *IndependenteAjudar em parte do tempoPrecisa de ajuda o tempo todoSempre executado por outrosA actividade não ocorreu Reembolso melhorado$1,00 por hora de serviços combinados carro pessoal/casa do fabricante. Serviços prestados a um membro avaliado como sendo de alta acuidade pela agência Enfermeira registada com base em secções do Conjunto Mínimo de Dados (MDS) para cuidados domiciliáriosQualificações: Um cliente é considerado de alta acuidade se receber a seguinte pontuação mínima por uma agência Enfermeira Registada numa área: a." nos itens da Secção B 1,2,3 OU b. "16" na Secção E, Item 1, OU c. "8" na secção E Itens 2 e 3 OU d. "36" na secção H, itens 1,2, e 3 Ou, se receberem as seguintes pontuações mínimas em duas ou mais áreas a."3" na secção B Itens 1,2,3 b. "8" no ponto 1 da Secção E c."4" sobre os itens 2 e 3 da Secção E d."18" na secção H, itens 1,2, e 3 A agência deve recolher e submeter estes dados ao Departamento de Utilização de Neighborhood's sobre todos os membros da Integridade, a fim de receber o melhoramento para aqueles com elevada acuidade Para todos os membros da Integridade que satisfaçam os critérios mínimos acima descritos, será introduzida uma autorização no sistema após a recepção do formulário MDS preenchido Todos os formulários MDS devem ser assinados por um RN, datados, e totalizados para cada secção As reclamações apresentadas para membros que cumpram o padrão de acuidade devem ser facturadas no montante correcto com o modificador "U9". Neighborhood 's UM pessoal introduzirá a informação necessária dos formulários MDS no sistema de registo electrónico de membros para os membros que satisfaçam critérios de alta acuidade. Isto permitirá que o pagamento reforçado seja pago apenas sobre os pedidos apropriados. O pessoal de gestão médica irá rever e monitorizar os dados do MDS e as avaliações dos membros, conforme necessário. Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 23 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Necessário para Pedido Expedido)Assinatura Data ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA