សំណុំទិន្នន័យអប្បបរមា (MDS) Form ជំហានទី ១ នៃ ១០ 10% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃការវាយតម្លៃ RN* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មានផ្នែកបរិក្ខារHome ភ្នាក់ងារថែទាំ NPI* Home ភ្នាក់ងារថែទាំ* សារ កំហុស ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង #*Contact ហ្វាក់ #*អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* RN ហត្ថលេខា*ការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សង ផ្នែក B: លំនាំនៃការ យល់ ដឹងអនុស្សាវរីយ៍*អនុស្សាវរីយ៍ រយៈ ពេល ខ្លី លេច ឡើង មិន អី ទេ- ហាក់ ដូច ជា នឹក ចាំ បន្ទាប់ ពី ៥ នាទីអនុស្សាវរីយ៍ *អនុស្សាវរីយ៍ OKបញ្ហា សតិជំនាញ យល់ ដឹង សម្រាប់ ការ សម្រេច ចិត្ត ប្រចាំ ថ្ងៃ*តើ អតិថិជន បាន ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត យ៉ាង ល្អ ប៉ុណ្ណា អំពី ការ រៀបចំ ថ្ងៃ នេះ ឧបាយ ពេល ណា ត្រូវ ក្រោក ឡើង ឬ មាន អាហារ ដែល សំលៀកបំពាក់ ត្រូវ ស្លៀក ពាក់ជំនាញ យល់ ដឹង សម្រាប់ ការ សម្រេច ចិត្ត ប្រចាំ ថ្ងៃ *ឯករាជ្យ - សេចក្តីសម្រេចចិត្ត សមស្របបានកែប្រែឯករាជ្យ - ការលំបាកខ្លះក្នុងស្ថានភាពថ្មីអន់ចិត្ត មធ្យម - សេចក្តីសម្រេចចិត្ត អន់, គុយ/ត្រួតត្រាអន់ចិត្តខ្លាំង - Never/rarely makes decisionsសូចនាកររបស់ Delirium*រំពេច ឬ ថ្មី onset/change ក្នុង មុខងារ ផ្លូវ ចិត្ត (រួម ទាំង សមត្ថភាពក្នុងការយកចិត្តទុកដាក់ ការយល់ដឹងអំពីជុំវិញការរួមគ្នា)សូចនាកររបស់ Delirium *ទេបាទ/ចាសក្នុងរយៈពេល ៩០ ថ្ងៃចុងក្រោយនេះ អតិថិជនបានក្លាយខ្លួនជាជន បែកបាក់ ឬ មានភាពអស្សុកភាពបែបនេះ ដែលថា សុវត្ថិភាព/របស់នាង កំពុងជួបគ្រោះថ្នាក់ ឬអតិថិជនទាមទារការការពារពីអ្នកដទៃ*ក្នុងរយៈពេល ៩០ ថ្ងៃចុងក្រោយនេះ អតិថិជនបានក្លាយខ្លួនជាជន បែកបាក់ ឬ មានភាពអសុចរិតបែបនេះ ដែលថា សុវត្ថិភាព/របស់នាង កំពុងមាន គ្រោះថ្នាក់ ឬអតិថិជនទាមទារការការពារពីអ្នកដទៃ *ទេបាទ/ចាសសរុប ការ យល់ ដឹង*(គណនាដោយបន្ថែមពិន្ទុខាងលើ) ផ្នែក E : លំនាំ Mood and Behavior ចង្អុល បង្ហាញ ពី ការ ធ្លាក់ ទឹក ចិត្ត ការ ព្រួយ បារម្ភ អារម្មណ៍ សោកសៅអារម្មណ៍ សោកសៅ ឬ ធ្លាក់ ទឹក ចិត្ត ថា ជីវិត មិន មាន តម្លៃ ក្នុង ការ រស់ នៅ នោះ មិន សំខាន់ អ្វី ឡើយ ថា គាត់/នាង គ្មាន ប្រយោជន៍ ដល់ នរណា ម្នាក់ ឬ ក៏ ចង់ ស្លាប់*អារម្មណ៍ សោកសៅ ឬ ធ្លាក់ ទឹក ចិត្ត ដែល ជីវិត មិន មាន តម្លៃ ក្នុង ការ រស់ នៅ មិន ថា មាន អ្វី សំខាន់ នោះ ទេ ថា គាត់/នាង គ្មាន ប្រយោជន៍ ដល់ នរណា ម្នាក់ ឬ ក៏ ចង់ ស្លាប់ *មិន បាន តាំង ពិព័រណ៍ ក្នុង រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ចុង ក្រោយ នេះ ទេបាន បង្ហាញ រហូត ដល់ ៥ ដង ក្នុង មួយ សប្ដាហ៍បាន បង្ហាញ ជា រៀង រាល់ ថ្ងៃកំហឹងជានិច្ចជាមួយខ្លួនឯងឬអ្នកដទៃ*កំហឹង ជាប់ ទ្រាំ នឹង ខ្លួន ឯង ឬ អ្នក ដទៃ *មិន បាន តាំង ពិព័រណ៍ ក្នុង រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ចុង ក្រោយ នេះ ទេបាន បង្ហាញ រហូត ដល់ ៥ ដង ក្នុង មួយ សប្ដាហ៍បាន បង្ហាញ ជា រៀង រាល់ ថ្ងៃការបញ្ចេញនូវអ្វីដែលហាក់ដូចជាការភ័យខ្លាចមិនពិតប្រាកដ*ការបង្ហាញ នូវ អ្វី ដែល ហាក់ ដូច ជា មិន អាច សម្រេច បាន នូវ ការ ភ័យ ខ្លាច *មិន បាន តាំង ពិព័រណ៍ ក្នុង រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ចុង ក្រោយ នេះ ទេបាន បង្ហាញ រហូត ដល់ ៥ ដង ក្នុង មួយ សប្ដាហ៍បាន បង្ហាញ ជា រៀង រាល់ ថ្ងៃពាក្យបណ្តឹងសុខភាពឡើងវិញ*ពាក្យបណ្តឹងសុខភាពឡើងវិញ *មិន បាន តាំង ពិព័រណ៍ ក្នុង រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ចុង ក្រោយ នេះ ទេបាន បង្ហាញ រហូត ដល់ ៥ ដង ក្នុង មួយ សប្ដាហ៍បាន បង្ហាញ ជា រៀង រាល់ ថ្ងៃដដែលៗ ពាក្យ បណ្តឹង អន្ទះសារ/កង្វល់*ដដែលៗ, ពាក្យបណ្តឹងដែលអន្ទះសារ/កង្វល់ *មិន បាន តាំង ពិព័រណ៍ ក្នុង រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ចុង ក្រោយ នេះ ទេបាន បង្ហាញ រហូត ដល់ ៥ ដង ក្នុង មួយ សប្ដាហ៍បាន បង្ហាញ ជា រៀង រាល់ ថ្ងៃកំសត់ណាស់ ឈឺចាប់ ខ្វល់មុខ*សោកសៅ, ឈឺចាប់, ទ្វារមាសមុខបារម្ភ *មិន បាន តាំង ពិព័រណ៍ ក្នុង រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ចុង ក្រោយ នេះ ទេបាន បង្ហាញ រហូត ដល់ ៥ ដង ក្នុង មួយ សប្ដាហ៍បាន បង្ហាញ ជា រៀង រាល់ ថ្ងៃយំដដែលៗ/ទឹកភ្នែក*យំដដែលៗ/ទឹកភ្នែក *មិន បាន តាំង ពិព័រណ៍ ក្នុង រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ចុង ក្រោយ នេះ ទេបាន បង្ហាញ រហូត ដល់ ៥ ដង ក្នុង មួយ សប្ដាហ៍បាន បង្ហាញ ជា រៀង រាល់ ថ្ងៃដកថយពីសកម្មភាពនៃការចាប់អារម្មណ៏*ដកថយពីសកម្មភាពនៃការចាប់អារម្មណ៏ *មិន បាន តាំង ពិព័រណ៍ ក្នុង រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ចុង ក្រោយ នេះ ទេបាន បង្ហាញ រហូត ដល់ ៥ ដង ក្នុង មួយ សប្ដាហ៍បាន បង្ហាញ ជា រៀង រាល់ ថ្ងៃកាត់បន្ថយការប្រាស្រ័យទាក់ទងសង្គម*កាត់បន្ថយការប្រាស្រ័យទាក់ទងសង្គម *មិន បាន តាំង ពិព័រណ៍ ក្នុង រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ចុង ក្រោយ នេះ ទេបាន បង្ហាញ រហូត ដល់ ៥ ដង ក្នុង មួយ សប្ដាហ៍បាន បង្ហាញ ជា រៀង រាល់ ថ្ងៃសរុប Mood*(គណនាដោយបន្ថែមពិន្ទុខាងលើ) លំនាំឥរិយាបថរោគសញ្ញា អាកប្បកិរិយា ដែល បាន បង្ហាញ ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ កន្លងមកនេះ វង្វេង*(រំកិលដោយមិនមានគោលបំណងសមហេតុសមផល)វង្វេង *មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈ ពេល ៧ ថ្ងៃ កន្លង ទៅ នេះ ទេកើត ឡើង ងាយ ស្រួល ផ្លាស់ ប្ដូរកើត ឡើង មិន ងាយ ផ្លាស់ ប្ដូរកិរិយាប្រច័ត្តកិរិយាសព្ទ*កិរិយាកិរិយាបំពានកិរិយាសព្ទ *មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈ ពេល ៧ ថ្ងៃ កន្លង ទៅ នេះ ទេកើត ឡើង ងាយ ស្រួល ផ្លាស់ ប្ដូរកើត ឡើង មិន ងាយ ផ្លាស់ ប្ដូរធ្វើបាបរាងកាយ*(ចំពោះខ្លួនឯង ឬអ្នកដទៃ)ធ្វើបាបរាងកាយ *មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈ ពេល ៧ ថ្ងៃ កន្លង ទៅ នេះ ទេកើត ឡើង ងាយ ស្រួល ផ្លាស់ ប្ដូរកើត ឡើង មិន ងាយ ផ្លាស់ ប្ដូរសង្គមមិនសមរម្យ/ឥរិយាបថរំខាន*សង្គមមិនសមរម្យ/ឥរិយាបថរំខាន *មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈ ពេល ៧ ថ្ងៃ កន្លង ទៅ នេះ ទេកើត ឡើង ងាយ ស្រួល ផ្លាស់ ប្ដូរកើត ឡើង មិន ងាយ ផ្លាស់ ប្ដូរធន់ទ្រាំនឹងការថែទាំ*(Threw med, pushed care giver, etc.)ភាពស៊ាំដ៏ឃោរឃៅនៃការថែទាំ *មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈ ពេល ៧ ថ្ងៃ កន្លង ទៅ នេះ ទេកើត ឡើង ងាយ ស្រួល ផ្លាស់ ប្ដូរកើត ឡើង មិន ងាយ ផ្លាស់ ប្ដូរការផ្លាស់ប្តូរឥរិយាបថ*ការផ្លាស់ប្តូរឥរិយាបថ *ទេបាទ/ចាសឥរិយាបថសរុប*(គណនាដោយបន្ថែមពិន្ទុខាងលើ) ផ្នែក H: អនុគមន៍រាងកាយ - សកម្មភាពនៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃ(សូម ពិចារណា រាល់ ករណី ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ កន្លង ទៅ)ចលនាក្នុងគ្រែ*ផ្លាស់ទី ទៅ និង ពី ទីតាំង កុហក ការ បត់ និង ដាក់ រូបកាយ នៅ លើ គ្រែចលនាក្នុងគ្រែ *ឯករាជ្យ – គ្មាន ជំនួយ ឬ ការ ត្រួត ពិនិត្យការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ឬ ការ លើក ទឹក ចិត្ត បាន ផ្តល់ ជំនួយ ខាង រាង កាយ 3 ឬ ច្រើន ដង ដែល អាច មាន តិច ជាង 3 ដងជំនួយ ដែល មាន កម្រិត - អតិថិ ជន ដែល ជាប់ ពាក់ ព័ន្ធ យ៉ាង ខ្លាំង ក្នុង សកម្ម ភាព បាន ទទួល ជំនួយ ខាង រាង កាយ ក្នុង ការ រៀប ចំ ដៃ ដែល ណែ នាំ ឬ ជំនួយ ដែល មិន មាន ទម្ងន់ ផ្សេង ទៀត 3 ឬ ច្រើន ដង ។ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយ- អតិថិជនបានចូលរួមប៉ុន្តែទម្ងន់ផ្តល់ការគាំទ្រឬជំនួយពេញលេញដែលបានផ្ដល់បីឬច្រើនជាងនេះការ ពឹង ផ្អែក ទាំង ស្រុង - ការ អនុវត្ត សកម្ម ភាព ពេញលេញ ដោយ សកម្ម ភាព មួយ ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល ប្រាំ ពីរ ថ្ងៃ ទាំង មូលសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ពេញ មួយ ថ្ងៃ ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពផ្ទេរទៅនិងរវាងផ្ទៃ*គ្រែ, កៅអី, ទីតាំងឈរ (មិនរាប់បញ្ចូលការផ្ទេរបន្ទប់ទឹក)ផ្ទេរ ទៅ និង រវាង ផ្ទៃ *ឯករាជ្យ – គ្មាន ជំនួយ ឬ ការ ត្រួត ពិនិត្យការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ឬ ការ លើក ទឹក ចិត្ត បាន ផ្តល់ ជំនួយ ខាង រាង កាយ 3 ឬ ច្រើន ដង ដែល អាច មាន តិច ជាង 3 ដងជំនួយ ដែល មាន កម្រិត - អតិថិ ជន ដែល ជាប់ ពាក់ ព័ន្ធ យ៉ាង ខ្លាំង ក្នុង សកម្ម ភាព បាន ទទួល ជំនួយ ខាង រាង កាយ ក្នុង ការ រៀប ចំ ដៃ ដែល ណែ នាំ ឬ ជំនួយ ដែល មិន មាន ទម្ងន់ ផ្សេង ទៀត 3 ឬ ច្រើន ដង ។ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយ- អតិថិជនបានចូលរួមប៉ុន្តែទម្ងន់ផ្តល់ការគាំទ្រឬជំនួយពេញលេញដែលបានផ្ដល់បីឬច្រើនជាងនេះការ ពឹង ផ្អែក ទាំង ស្រុង - ការ អនុវត្ត សកម្ម ភាព ពេញលេញ ដោយ សកម្ម ភាព មួយ ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល ប្រាំ ពីរ ថ្ងៃ ទាំង មូលសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ពេញ មួយ ថ្ងៃ ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពLocomotion in home*បើ ជិះ រទេះ រុញ មិន គ្រប់ គ្រាន់ ខ្លួន ឯង មួយ នៅ លើ កៅអីLocomotion in home *ឯករាជ្យ – គ្មាន ជំនួយ ឬ ការ ត្រួត ពិនិត្យការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ឬ ការ លើក ទឹក ចិត្ត បាន ផ្តល់ ជំនួយ ខាង រាង កាយ 3 ឬ ច្រើន ដង ដែល អាច មាន តិច ជាង 3 ដងជំនួយ ដែល មាន កម្រិត - អតិថិ ជន ដែល ជាប់ ពាក់ ព័ន្ធ យ៉ាង ខ្លាំង ក្នុង សកម្ម ភាព បាន ទទួល ជំនួយ ខាង រាង កាយ ក្នុង ការ រៀប ចំ ដៃ ដែល ណែ នាំ ឬ ជំនួយ ដែល មិន មាន ទម្ងន់ ផ្សេង ទៀត 3 ឬ ច្រើន ដង ។ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយ- អតិថិជនបានចូលរួមប៉ុន្តែទម្ងន់ផ្តល់ការគាំទ្រឬជំនួយពេញលេញដែលបានផ្ដល់បីឬច្រើនជាងនេះការ ពឹង ផ្អែក ទាំង ស្រុង - ការ អនុវត្ត សកម្ម ភាព ពេញលេញ ដោយ សកម្ម ភាព មួយ ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល ប្រាំ ពីរ ថ្ងៃ ទាំង មូលសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ពេញ មួយ ថ្ងៃ ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពសម្លៀកបំពាក់*រួម មាន ការ ដាក់ សម្លៀកបំពាក់ ការ យក ចេញ ពី ធ្នុះ ដាក់ និង ដោះ ចេញសម្លៀកបំពាក់ *ឯករាជ្យ – គ្មាន ជំនួយ ឬ ការ ត្រួត ពិនិត្យការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ឬ ការ លើក ទឹក ចិត្ត បាន ផ្តល់ ជំនួយ ខាង រាង កាយ 3 ឬ ច្រើន ដង ដែល អាច មាន តិច ជាង 3 ដងជំនួយ ដែល មាន កម្រិត - អតិថិ ជន ដែល ជាប់ ពាក់ ព័ន្ធ យ៉ាង ខ្លាំង ក្នុង សកម្ម ភាព បាន ទទួល ជំនួយ ខាង រាង កាយ ក្នុង ការ រៀប ចំ ដៃ ដែល ណែ នាំ ឬ ជំនួយ ដែល មិន មាន ទម្ងន់ ផ្សេង ទៀត 3 ឬ ច្រើន ដង ។ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយ- អតិថិជនបានចូលរួមប៉ុន្តែទម្ងន់ផ្តល់ការគាំទ្រឬជំនួយពេញលេញដែលបានផ្ដល់បីឬច្រើនជាងនេះការ ពឹង ផ្អែក ទាំង ស្រុង - ការ អនុវត្ត សកម្ម ភាព ពេញលេញ ដោយ សកម្ម ភាព មួយ ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល ប្រាំ ពីរ ថ្ងៃ ទាំង មូលសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ពេញ មួយ ថ្ងៃ ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពការបរិភោគអាហារ*រួម បញ្ចូល ការ ប្រើប្រាស់ អាហារ តាម វិធី សាស្ត្រ ណា មួយ រួម ទាំង ការ ចិញ្ចឹម បំពង់ការបរិភោគអាហារ *ឯករាជ្យ – គ្មាន ជំនួយ ឬ ការ ត្រួត ពិនិត្យការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ឬ ការ លើក ទឹក ចិត្ត បាន ផ្តល់ ជំនួយ ខាង រាង កាយ 3 ឬ ច្រើន ដង ដែល អាច មាន តិច ជាង 3 ដងជំនួយ ដែល មាន កម្រិត - អតិថិ ជន ដែល ជាប់ ពាក់ ព័ន្ធ យ៉ាង ខ្លាំង ក្នុង សកម្ម ភាព បាន ទទួល ជំនួយ ខាង រាង កាយ ក្នុង ការ រៀប ចំ ដៃ ដែល ណែ នាំ ឬ ជំនួយ ដែល មិន មាន ទម្ងន់ ផ្សេង ទៀត 3 ឬ ច្រើន ដង ។ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយ- អតិថិជនបានចូលរួមប៉ុន្តែទម្ងន់ផ្តល់ការគាំទ្រឬជំនួយពេញលេញដែលបានផ្ដល់បីឬច្រើនជាងនេះការ ពឹង ផ្អែក ទាំង ស្រុង - ការ អនុវត្ត សកម្ម ភាព ពេញលេញ ដោយ សកម្ម ភាព មួយ ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល ប្រាំ ពីរ ថ្ងៃ ទាំង មូលសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ពេញ មួយ ថ្ងៃ ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពបង្គន់*រួមមានការប្រើប្រាស់បង្គន់, commode, bedpan, urinal, catheter, transfers, cleaning self and managing clothingបង្គន់ *ឯករាជ្យ – គ្មាន ជំនួយ ឬ ការ ត្រួត ពិនិត្យការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ឬ ការ លើក ទឹក ចិត្ត បាន ផ្តល់ ជំនួយ ខាង រាង កាយ 3 ឬ ច្រើន ដង ដែល អាច មាន តិច ជាង 3 ដងជំនួយ ដែល មាន កម្រិត - អតិថិ ជន ដែល ជាប់ ពាក់ ព័ន្ធ យ៉ាង ខ្លាំង ក្នុង សកម្ម ភាព បាន ទទួល ជំនួយ ខាង រាង កាយ ក្នុង ការ រៀប ចំ ដៃ ដែល ណែ នាំ ឬ ជំនួយ ដែល មិន មាន ទម្ងន់ ផ្សេង ទៀត 3 ឬ ច្រើន ដង ។ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយ- អតិថិជនបានចូលរួមប៉ុន្តែទម្ងន់ផ្តល់ការគាំទ្រឬជំនួយពេញលេញដែលបានផ្ដល់បីឬច្រើនជាងនេះការ ពឹង ផ្អែក ទាំង ស្រុង - ការ អនុវត្ត សកម្ម ភាព ពេញលេញ ដោយ សកម្ម ភាព មួយ ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល ប្រាំ ពីរ ថ្ងៃ ទាំង មូលសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ពេញ មួយ ថ្ងៃ ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពអនាម័យផ្ទាល់ខ្លួន*ត្រសក់ កន្សែង ជូត ធ្មេញ ជូត មុខ និង ដៃ ប្រឡាក់អនាម័យផ្ទាល់ខ្លួន *ឯករាជ្យ – គ្មាន ជំនួយ ឬ ការ ត្រួត ពិនិត្យការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ឬ ការ លើក ទឹក ចិត្ត បាន ផ្តល់ ជំនួយ ខាង រាង កាយ 3 ឬ ច្រើន ដង ដែល អាច មាន តិច ជាង 3 ដងជំនួយ ដែល មាន កម្រិត - អតិថិ ជន ដែល ជាប់ ពាក់ ព័ន្ធ យ៉ាង ខ្លាំង ក្នុង សកម្ម ភាព បាន ទទួល ជំនួយ ខាង រាង កាយ ក្នុង ការ រៀប ចំ ដៃ ដែល ណែ នាំ ឬ ជំនួយ ដែល មិន មាន ទម្ងន់ ផ្សេង ទៀត 3 ឬ ច្រើន ដង ។ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយ- អតិថិជនបានចូលរួមប៉ុន្តែទម្ងន់ផ្តល់ការគាំទ្រឬជំនួយពេញលេញដែលបានផ្ដល់បីឬច្រើនជាងនេះការ ពឹង ផ្អែក ទាំង ស្រុង - ការ អនុវត្ត សកម្ម ភាព ពេញលេញ ដោយ សកម្ម ភាព មួយ ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល ប្រាំ ពីរ ថ្ងៃ ទាំង មូលសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ពេញ មួយ ថ្ងៃ ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពងូតទឹក*រួមមាន ទឹក កក ទឹក អប់ងូតទឹក *ឯករាជ្យ – គ្មាន ជំនួយ ឬ ការ ត្រួត ពិនិត្យការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ការ ត្រួត ពិនិត្យ ឬ ការ លើក ទឹក ចិត្ត បាន ផ្តល់ ជំនួយ ខាង រាង កាយ 3 ឬ ច្រើន ដង ដែល អាច មាន តិច ជាង 3 ដងជំនួយ ដែល មាន កម្រិត - អតិថិ ជន ដែល ជាប់ ពាក់ ព័ន្ធ យ៉ាង ខ្លាំង ក្នុង សកម្ម ភាព បាន ទទួល ជំនួយ ខាង រាង កាយ ក្នុង ការ រៀប ចំ ដៃ ដែល ណែ នាំ ឬ ជំនួយ ដែល មិន មាន ទម្ងន់ ផ្សេង ទៀត 3 ឬ ច្រើន ដង ។ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយ- អតិថិជនបានចូលរួមប៉ុន្តែទម្ងន់ផ្តល់ការគាំទ្រឬជំនួយពេញលេញដែលបានផ្ដល់បីឬច្រើនជាងនេះការ ពឹង ផ្អែក ទាំង ស្រុង - ការ អនុវត្ត សកម្ម ភាព ពេញលេញ ដោយ សកម្ម ភាព មួយ ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល ប្រាំ ពីរ ថ្ងៃ ទាំង មូលសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ពេញ មួយ ថ្ងៃ ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពIndoor Locomotion*Indoor Locomotion *គ្មាន ឧបករណ៍ ជំនួយក្រណាត់Walker/Crutchស្កុតធឺរទេះរុញសកម្មភាព មិន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ទាំង មូល ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពខាងក្រៅ Locomotion*ខាងក្រៅ Locomotion *គ្មាន ឧបករណ៍ ជំនួយក្រណាត់Walker/Crutchស្កុតធឺរទេះរុញសកម្មភាព មិន កើត ឡើង ក្នុង រយៈពេល ៧ ថ្ងៃ ទាំង មូល ដោយ មិន គិត ពី សមត្ថភាពសរុប ADL*(គណនាដោយបន្ថែមពិន្ទុខាងលើ) សកម្មភាពឧបករណ៍នៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃកូដ សម្រាប់ ដំណើរការ ក្នុង សកម្មភាព ប្រចាំ ថ្ងៃ នៅ ក្នុង ផ្ទះការរៀបចំអាហារ*ការរៀបចំអាហារ *ឯករាជ្យភាពជួយដល់ពេលវេលាខ្លះត្រូវការ ជំនួយ គ្រប់ ពេល វេលាតែង តែ សម្តែង ដោយ អ្នក ដទៃសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ទេផ្ទះធម្មតា*ផ្ទះធម្មតា *ឯករាជ្យភាពជួយដល់ពេលវេលាខ្លះត្រូវការ ជំនួយ គ្រប់ ពេល វេលាតែង តែ សម្តែង ដោយ អ្នក ដទៃសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ទេការគ្រប់គ្រងហិរញ្ញប្បទាន*ការគ្រប់គ្រង ហិរញ្ញប្បទាន *ឯករាជ្យភាពជួយដល់ពេលវេលាខ្លះត្រូវការ ជំនួយ គ្រប់ ពេល វេលាតែង តែ សម្តែង ដោយ អ្នក ដទៃសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ទេការគ្រប់គ្រងថ្នាំ*ការគ្រប់គ្រងថ្នាំ *ឯករាជ្យភាពជួយដល់ពេលវេលាខ្លះត្រូវការ ជំនួយ គ្រប់ ពេល វេលាតែង តែ សម្តែង ដោយ អ្នក ដទៃសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ទេប្រើទូរស័ព្ទ*ការប្រើប្រាស់ទូរស័ព្ទ *ឯករាជ្យភាពជួយដល់ពេលវេលាខ្លះត្រូវការ ជំនួយ គ្រប់ ពេល វេលាតែង តែ សម្តែង ដោយ អ្នក ដទៃសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ទេទិញឥវ៉ាន់*ទិញឥវ៉ាន់ *ឯករាជ្យភាពជួយដល់ពេលវេលាខ្លះត្រូវការ ជំនួយ គ្រប់ ពេល វេលាតែង តែ សម្តែង ដោយ អ្នក ដទៃសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ទេការដឹកជញ្ជូន*ការដឹកជញ្ជូន *ឯករាជ្យភាពជួយដល់ពេលវេលាខ្លះត្រូវការ ជំនួយ គ្រប់ ពេល វេលាតែង តែ សម្តែង ដោយ អ្នក ដទៃសកម្មភាព មិន បាន កើត ឡើង ទេ ការ សង ប្រាក់ ដែល បាន បង្កើន$1.00 ក្នុង មួយ ម៉ោង នៃ សេវា ផលិត រថយន្ត ផ្ទាល់ ខ្លួន / ផ្ទះ រួម គ្នា ។ សេវា ដែល បាន ផ្តល់ ដល់ សមាជិក ម្នាក់ ដែល ត្រូវ បាន វាយ តម្លៃ ថា ជា ការ រំលោភ បំពាន ខ្ពស់ ដោយ ភ្នាក់ងារ គិលានុបដ្ឋាយិកា ដែល បាន ចុះ ឈ្មោះ ដោយ ផ្អែក លើ ផ្នែក នៃ សំណុំ ទិន្នន័យ អប្បបរមា ( MDS ) សម្រាប់ ការ ថែទាំ ផ្ទះ ។គុណសម្បត្តិ៖ អតិថិ ជន ត្រូវ បាន គេ ចាត់ ទុក ថា មាន ភាព តានតឹង ខ្ពស់ ប្រសិន បើ ពួក គេ ទទួល បាន ពិន្ទុ អប្បបរមា ដូច ខាង ក្រោម ដោយ ភ្នាក់ងារ ចុះ ឈ្មោះ គិលានុបដ្ឋាយិកា នៅ ក្នុង តំបន់ មួយ៖ a. " នៅលើផ្នែក B items 1,2,3 OR ខ. "16" លើផ្នែក E, ធាតុ 1, OR c. "8" លើផ្នែក E Items 2 និង 3 OR d. "36" នៅលើផ្នែក H, ធាតុ 1,2, និង 3 ឬ បើ ទទួល បាន ពិន្ទុ អប្បបរមា ដូច ខាង ក្រោម នៅ ក្នុង តំបន់ ពីរ ឬ ច្រើន ជាង នេះ a. "3" លើផ្នែក B Items 1,2,3 ខ. "8" លើ ធាតុ E ផ្នែកទី 1 c. "4" លើ ធាតុ E ផ្នែក 2 និង 3 d. "18" នៅលើផ្នែក H, Items 1,2, និង 3 ភ្នាក់ងារ ត្រូវ ប្រមូល និង ដាក់ ជូន ទិន្នន័យ នេះ ទៅ Neighborhood' នាយកដ្ឋាន ប្រើប្រាស់ លើ សមាជិក ស្មោះ ត្រង់ ទាំង អស់ ដើម្បី ទទួល បាន ការ កែ លម្អ សម្រាប់ អ្នក ដែល មាន ភាព ធ្ងន់ធ្ងរ ខ្ពស់ សម្រាប់ សមាជិក ស្មោះ ត្រង់ ទាំងអស់ ដែល បំពេញ តាម លក្ខណៈ វិនិច្ឆ័យ អប្បបរមា ដែល បាន រៀបរាប់ ខាង លើ ការ អនុញ្ញាត នឹង ត្រូវ បាន បញ្ចូល ទៅ ក្នុង ប្រព័ន្ធ នៅ ពេល ទទួល បាន ទម្រង់ MDS ដែល បាន បញ្ចប់ ទម្រង់ MDS ទាំងអស់ ត្រូវ តែ ចុះ ហត្ថលេខា ដោយ RN កាលបរិច្ឆេទ និង សរុប សម្រាប់ ផ្នែក នីមួយៗ ការ អះអាង ដែល បាន ដាក់ ជូន សមាជិក ដែល បំពេញ តាម ស្តង់ដារ ការ ប៉ះ ទង្គិច គួរ តែ ត្រូវ បាន បង់ ថ្លៃ ក្នុង ចំនួន ត្រឹម ត្រូវ ជាមួយ នឹង អ្នក កែ ប្រែ " U9 "Neighborhood' បុគ្គលិក UM នឹង បញ្ចូល ព័ត៌មាន ចាំបាច់ ពី ទម្រង់ MDS ទៅ ក្នុង ប្រព័ន្ធ កំណត់ ត្រា សមាជិក អេឡិចត្រូនិច សម្រាប់ សមាជិក ទាំង នោះ ដែល បំពេញ លក្ខខណ្ឌ ធ្ងន់ធ្ងរ ។ នេះ នឹង អនុញ្ញាត ឲ្យ ការ បង់ ប្រាក់ ដែល បាន បង្កើន ឡើង ត្រូវ បង់ តែ លើ ការ អះអាង ត្រឹម ត្រូវ ប៉ុណ្ណោះ ។ បុគ្គលិក គ្រប់ គ្រង វេជ្ជ សាស្ត្រ នឹង ពិនិត្យ ឡើង វិញ និង តាម ដាន ទិន្នន័យ MDS និង ការ វាយ តម្លៃ សមាជិក តាម ដែល ចាំបាច់ ។ វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 23 MB.Upload មានតែឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited Request)កាលបរិច្ឆេទ ហត្ថលេខា Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA