Formulario de conjunto mínimo de datos (MDS) Paso 1 de 10 10% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de la evaluación de la RN* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre las instalacionesNPI de la Agencia de Cuidados a Domicilio* Agencia de atención domiciliaria* Mensaje de error Nombre del contacto* Teléfono de contacto*Fax de contacto*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Firma del RN*La autorización no es una garantía de pago Sección B: Patrones cognitivosMemoria*La memoria a corto plazo parece estar bien. Parece que se recupera después de 5 minutos. Memoria OK Problemas de memoria Habilidades cognitivas para la toma de decisiones diarias*Qué tan bien el cliente tomó decisiones sobre la organización del día, por ejemplo, cuándo levantarse o comer, qué ropa usar... Independiente - decisiones consistentemente razonables Independencia modificada - Alguna dificultad en nuevas situaciones Discapacitados moderados - Decisiones pobres, señales/supervisión Severamente dañado - Nunca/raramente toma decisiones Indicadores de delirio*Inicio o cambio repentino o nuevo de la función mental (incluyendo capacidad de prestar atención, conciencia del entorno, coherencia) NO SÍ En los últimos 90 días, el cliente se ha desorientado o agitado de tal manera que su seguridad está en peligro o el cliente requiere la protección de otros* NO SÍ Total cognitivo*(calculado sumando las puntuaciones anteriores) Sección E: Patrones de humor y comportamiento Indicadores de depresión, ansiedad, estado de ánimo tristeUn sentimiento de tristeza o depresión, que la vida no vale la pena, que nada importa, que no es útil para nadie o que preferiría estar muerto* No se ha exhibido en los últimos 30 días Se exhibe hasta 5 veces por semana Expuesto diariamente Enfado persistente con uno mismo o con los demás* No se ha exhibido en los últimos 30 días Se exhibe hasta 5 veces por semana Expuesto diariamente Expresión de lo que parecen ser temores irreales* No se ha exhibido en los últimos 30 días Se exhibe hasta 5 veces por semana Expuesto diariamente Quejas de salud repetitivas* No se ha exhibido en los últimos 30 días Se exhibe hasta 5 veces por semana Expuesto diariamente Quejas/preocupaciones repetitivas y ansiosas* No se ha exhibido en los últimos 30 días Se exhibe hasta 5 veces por semana Expuesto diariamente Expresiones faciales de tristeza, dolor y preocupación* No se ha exhibido en los últimos 30 días Se exhibe hasta 5 veces por semana Expuesto diariamente Llanto/temor recurrente* No se ha exhibido en los últimos 30 días Se exhibe hasta 5 veces por semana Expuesto diariamente Retirada de actividades de interés* No se ha exhibido en los últimos 30 días Se exhibe hasta 5 veces por semana Expuesto diariamente Reducción de la interacción social* No se ha exhibido en los últimos 30 días Se exhibe hasta 5 veces por semana Expuesto diariamente Estado de ánimo total*(calculado sumando las puntuaciones anteriores) Patrones de comportamientoLos síntomas de conducta exhibidos en los últimos siete días Vagabundeo*(movido sin un propósito racional) No ocurrió en los últimos siete días Ocurrió, fácilmente alterado Ocurrió, no se alteró fácilmente Comportamiento verbalmente abusivo* No ocurrió en los últimos siete días Ocurrió, fácilmente alterado Ocurrió, no se alteró fácilmente Abuso físico*(a sí mismo o a otros) No ocurrió en los últimos siete días Ocurrió, fácilmente alterado Ocurrió, no se alteró fácilmente Comportamiento socialmente inapropiado/disruptivo* No ocurrió en los últimos siete días Ocurrió, fácilmente alterado Ocurrió, no se alteró fácilmente Resistencia agresiva a la atención*(Tiró medicamentos, empujó al cuidador, etc.) No ocurrió en los últimos siete días Ocurrió, fácilmente alterado Ocurrió, no se alteró fácilmente Cambios en el comportamiento* NO SÍ Comportamiento total*(calculado sumando las puntuaciones anteriores) Sección H: Funcionamiento físico - actividades de la vida diaria(considere todos los casos de los últimos siete días)Movilidad en la cama*moviéndose hacia y desde la posición de acostado, girando y posicionando el cuerpo en la cama Independiente - Sin ayuda ni supervisión Supervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 veces Asistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más veces Asistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más veces Dependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos. La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidad Transferencia a y entre superficies*Cama, silla, posición de pie (excluyendo los traslados al baño) Independiente - Sin ayuda ni supervisión Supervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 veces Asistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más veces Asistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más veces Dependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos. La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidad Locomoción en el hogar*Si está en silla de ruedas, la autosuficiencia de uno en la silla Independiente - Sin ayuda ni supervisión Supervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 veces Asistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más veces Asistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más veces Dependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos. La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidad Aderezo*Incluye tender la ropa, sacarla del armario, ponerse y quitarse... Independiente - Sin ayuda ni supervisión Supervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 veces Asistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más veces Asistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más veces Dependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos. La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidad Comiendo*Incluye la ingestión de alimentos por cualquier método, incluida la alimentación por sonda Independiente - Sin ayuda ni supervisión Supervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 veces Asistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más veces Asistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más veces Dependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos. La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidad Aseo*Incluye el uso del inodoro, el inodoro, la bacinilla, el urinario, el catéter, los traslados, la limpieza propia y el manejo de la ropa Independiente - Sin ayuda ni supervisión Supervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 veces Asistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más veces Asistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más veces Dependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos. La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidad Higiene personal*Peinar el cabello, cepillar los dientes, lavar la cara y las manos, afeitarse Independiente - Sin ayuda ni supervisión Supervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 veces Asistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más veces Asistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más veces Dependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos. La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidad Baño*Incluye ducha, baño de esponja, baño de tina Independiente - Sin ayuda ni supervisión Supervisión- supervisión o indicación proporcionada 3 o más veces, posible asistencia física menos de 3 veces Asistencia limitada - El cliente altamente involucrado en la actividad, recibió ayuda física en la maniobra guiada de las extremidades u otra asistencia sin peso 3 o más veces Asistencia Extensiva - el cliente participó, pero el apoyo de peso o la asistencia completa se dio tres o más veces Dependencia total: realización de una actividad completa por otra persona durante siete días completos. La actividad no se produjo durante siete días completos, independientemente de la capacidad Locomoción interior* No hay ningún dispositivo de asistencia Bastón Walker/Crutch Scooter Silla de ruedas La actividad no se produce durante siete días enteros, independientemente de la capacidad Locomoción al aire libre* No hay ningún dispositivo de asistencia Bastón Walker/Crutch Scooter Silla de ruedas La actividad no se produce durante siete días enteros, independientemente de la capacidad Total ADL*(calculado sumando las puntuaciones anteriores) Actividades instrumentales de la vida diariaCódigo de funcionamiento en las actividades cotidianas del hogarPreparación de la comida* Independiente Ayude un poco de tiempo Necesita ayuda todo el tiempo Siempre realizado por otros La actividad no se produjo Tareas domésticas ordinarias* Independiente Ayude un poco de tiempo Necesita ayuda todo el tiempo Siempre realizado por otros La actividad no se produjo Gestión de la financiación* Independiente Ayude un poco de tiempo Necesita ayuda todo el tiempo Siempre realizado por otros La actividad no se produjo Gestión de la medicación* Independiente Ayude un poco de tiempo Necesita ayuda todo el tiempo Siempre realizado por otros La actividad no se produjo Uso del teléfono* Independiente Ayude un poco de tiempo Necesita ayuda todo el tiempo Siempre realizado por otros La actividad no se produjo Compras* Independiente Ayude un poco de tiempo Necesita ayuda todo el tiempo Siempre realizado por otros La actividad no se produjo Transporte* Independiente Ayude un poco de tiempo Necesita ayuda todo el tiempo Siempre realizado por otros La actividad no se produjo Reembolso mejorado$1.00 por hora de servicios combinados de fabricación de coches y casas. Servicios proporcionados a un miembro evaluado como de alta agudeza por la agencia Enfermera registrada en base a las secciones del Conjunto Mínimo de Datos (MDS) para la Atención en el HogarCalificaciones: Un cliente es considerado de alta agudeza si recibe un puntaje mínimo de una enfermera registrada de una agencia en un área: a." en la sección B, puntos 1,2,3 o b. "16" en la sección E, punto 1, o c."8" en la sección E, puntos 2 y 3 O d. "36" en la Sección H, puntos 1, 2 y 3 O, si reciben las siguientes puntuaciones mínimas en dos o más áreas a. "3" en la sección B, artículos 1, 2, 3 b. "8" en el punto 1 de la Sección E c. "4" en la Sección E, puntos 2 y 3 d. "18" en la sección H, puntos 1, 2 y 3 El organismo debe recopilar y presentar estos datos al NeighborhoodDepartamento de Utilización de todos los miembros de Integrity para recibir la mejora para aquellos con alta agudeza. Para todos los miembros de Integridad que cumplan los criterios mínimos descritos anteriormente, se introducirá una autorización en el sistema al recibir el formulario MDS completado Todos los formularios de MDS deben ser firmados por un RN, fechados y totalizados por cada sección. Las reclamaciones presentadas para los miembros que cumplan la norma de agudeza deben ser facturadas en la cantidad correcta con el modificador "U9". NeighborhoodEl personal de la UM introducirá la información necesaria de los formularios del MDS en el sistema de registro electrónico de miembros para aquellos miembros que cumplan con los criterios de alta agudeza. Esto permitirá que el pago mejorado se pague sólo en las reclamaciones apropiadas. El personal de Gestión Médica revisará y controlará los datos del MDS y las evaluaciones de los miembros según sea necesario. Método de solicitud* Estándar Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita. Adjuntar documentos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 23 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)Firma Fecha ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA ComentariosEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.