Formulário do conjunto mínimo de dados (MDS) Etapa 1 de 10 10% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data da Avaliação do RN* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesHome Care Agency NPI* Agência de cuidados ao domicílio* Mensagem de erro Nome de contacto* Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Assinatura RN*A autorização não é uma garantia de pagamento Secção B: Padrões CognitivosMemória*Memória de Curto Prazo aparece OK- parece que se recorda após 5 minutos Memória OK Problemas de memória Habilidades Cognitivas para a Tomada de Decisões Diárias*Como o cliente tomou decisões sobre a organização do dia, por exemplo, quando se levantar ou tomar refeições, que roupa usar Independente - decisões consistentemente razoáveis Independência Modificada - Algumas dificuldades em novas situações Moderadamente Deficiente - Decisões pobres, sugestões/supervisão Severamente deficiente - Nunca/raramente toma decisões Indicadores de Delirium*Início/alteração súbita ou nova da função mental (incluindo capacidade de prestar atenção, consciência do ambiente, coerência) NÃO SIM Nos últimos 90 dias, o cliente tornou-se desorientado ou agitado de tal forma que a sua segurança está em perigo ou o cliente necessita de protecção por terceiros* NÃO SIM Cognitivo Total*(calculado pela soma das pontuações acima) Secção E: Padrões de Humor e Comportamento Indicadores de depressão, ansiedade, triste disposiçãoUm sentimento de tristeza ou de depressão, que a vida não vale a pena, que nada importa, que não tem utilidade para ninguém ou que preferia estar morto* Não exibido nos últimos 30 dias Exibido até 5 vezes por semana Exibido diariamente Fúria persistente consigo mesmo ou com outros* Não exibido nos últimos 30 dias Exibido até 5 vezes por semana Exibido diariamente Expressão do que parecem ser medos irrealistas* Não exibido nos últimos 30 dias Exibido até 5 vezes por semana Exibido diariamente Reclamações de saúde repetitivas* Não exibido nos últimos 30 dias Exibido até 5 vezes por semana Exibido diariamente Reclamações/concertações repetidas e ansiosas* Não exibido nos últimos 30 dias Exibido até 5 vezes por semana Exibido diariamente Expressões faciais tristes, dolorosas e preocupadas* Não exibido nos últimos 30 dias Exibido até 5 vezes por semana Exibido diariamente Choro Recorrente/Lágrimas* Não exibido nos últimos 30 dias Exibido até 5 vezes por semana Exibido diariamente Retirada de actividades de interesse* Não exibido nos últimos 30 dias Exibido até 5 vezes por semana Exibido diariamente Interacção Social Reduzida* Não exibido nos últimos 30 dias Exibido até 5 vezes por semana Exibido diariamente Humor total*(calculado pela soma das pontuações acima) Padrões de ComportamentoSintomas comportamentais expostos nos últimos sete dias Vagando*(movido sem qualquer objectivo racional) Não ocorreu nos últimos sete dias Ocorreu, facilmente alterado Ocorreu, não foi facilmente alterado Comportamento Verbalmente Abusivo* Não ocorreu nos últimos sete dias Ocorreu, facilmente alterado Ocorreu, não foi facilmente alterado Fisicamente abusivo*(a si próprio ou a outros) Não ocorreu nos últimos sete dias Ocorreu, facilmente alterado Ocorreu, não foi facilmente alterado Comportamento socialmente inapropriado/disruptivo* Não ocorreu nos últimos sete dias Ocorreu, facilmente alterado Ocorreu, não foi facilmente alterado Resistência aos cuidados agressivos*(Deu medicação, empurrou o prestador de cuidados, etc.) Não ocorreu nos últimos sete dias Ocorreu, facilmente alterado Ocorreu, não foi facilmente alterado Mudanças de comportamento* NÃO SIM Comportamento Total*(calculado pela soma das pontuações acima) Secção H: Funcionamento Físico - actividades da vida quotidiana(considerar todas as instâncias nos últimos sete dias)Mobilidade na cama*deslocação de e para a posição deitada, virar e posicionar o corpo na cama Independente - Sem ajuda ou supervisão Supervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezes Assistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezes Assistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezes Dependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteiros A actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Transferência para e entre superfícies*Cama, cadeira, posição de pé (excluindo transferências de casa de banho) Independente - Sem ajuda ou supervisão Supervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezes Assistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezes Assistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezes Dependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteiros A actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Locomotion em casa*Se em cadeira de rodas, auto-suficiência um em cadeira Independente - Sem ajuda ou supervisão Supervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezes Assistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezes Assistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezes Dependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteiros A actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Penso*Inclui a colocação da roupa, a retirada do armário, a colocação e a descolagem Independente - Sem ajuda ou supervisão Supervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezes Assistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezes Assistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezes Dependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteiros A actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Comendo*Inclui a ingestão de alimentos por qualquer método, incluindo a alimentação por tubos Independente - Sem ajuda ou supervisão Supervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezes Assistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezes Assistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezes Dependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteiros A actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Retretes*Inclui a utilização de sanita, cómoda, arrastadeira, urinol, cateter, transferências, auto-limpeza e gestão de vestuário Independente - Sem ajuda ou supervisão Supervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezes Assistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezes Assistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezes Dependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteiros A actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Higiene pessoal*Pentear o cabelo, escovar os dentes, lavar o rosto e as mãos, fazer a barba Independente - Sem ajuda ou supervisão Supervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezes Assistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezes Assistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezes Dependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteiros A actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Banhos*Inclui duche, banho de esponja, banho de banheira Independente - Sem ajuda ou supervisão Supervisão - supervisão ou tutela por 3 ou mais vezes, possível assistência física menos de 3 vezes Assistência limitada - Cliente altamente envolvido em actividade, recebeu ajuda física na manobra guiada de membros ou outra assistência sem peso 3 ou mais vezes Assistência extensiva - o cliente participou, mas suporte de peso ou assistência completa dada três ou mais vezes Dependência total - Desempenho total da actividade por outro durante sete dias inteiros A actividade não ocorreu durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Locomoção interior* Sem dispositivo de assistência Cana Caminhante/Crutch Scooter Cadeira de rodas A actividade não ocorre durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Locomoção ao ar livre* Sem dispositivo de assistência Cana Caminhante/Crutch Scooter Cadeira de rodas A actividade não ocorre durante sete dias inteiros, independentemente da capacidade Total ADL*(calculado pela soma das pontuações acima) Actividades instrumentais da vida quotidianaCódigo de funcionamento nas actividades quotidianas em casaPreparação das refeições* Independente Ajudar em parte do tempo Precisa de ajuda o tempo todo Sempre executado por outros A actividade não ocorreu Trabalhos domésticos ordinários* Independente Ajudar em parte do tempo Precisa de ajuda o tempo todo Sempre executado por outros A actividade não ocorreu Gestão do financiamento* Independente Ajudar em parte do tempo Precisa de ajuda o tempo todo Sempre executado por outros A actividade não ocorreu Gestão de Medicamentos* Independente Ajudar em parte do tempo Precisa de ajuda o tempo todo Sempre executado por outros A actividade não ocorreu Uso do telefone* Independente Ajudar em parte do tempo Precisa de ajuda o tempo todo Sempre executado por outros A actividade não ocorreu Compras* Independente Ajudar em parte do tempo Precisa de ajuda o tempo todo Sempre executado por outros A actividade não ocorreu Transportes* Independente Ajudar em parte do tempo Precisa de ajuda o tempo todo Sempre executado por outros A actividade não ocorreu Reembolso melhorado$1,00 por hora de serviços combinados carro pessoal/casa do fabricante. Serviços prestados a um membro avaliado como sendo de alta acuidade pela agência Enfermeira registada com base em secções do Conjunto Mínimo de Dados (MDS) para cuidados domiciliáriosQualificações: Um cliente é considerado de alta acuidade se receber a seguinte pontuação mínima por uma agência Enfermeira Registada numa área: a." nos itens da Secção B 1,2,3 OU b. "16" na Secção E, Item 1, OU c. "8" na secção E Itens 2 e 3 OU d. "36" na secção H, itens 1,2, e 3 Ou, se receberem as seguintes pontuações mínimas em duas ou mais áreas a."3" na secção B Itens 1,2,3 b. "8" no ponto 1 da Secção E c."4" sobre os itens 2 e 3 da Secção E d."18" na secção H, itens 1,2, e 3 A agência deve recolher e submeter estes dados ao Departamento de Utilização de Neighborhood's sobre todos os membros da Integridade, a fim de receber o melhoramento para aqueles com elevada acuidade Para todos os membros da Integridade que satisfaçam os critérios mínimos acima descritos, será introduzida uma autorização no sistema após a recepção do formulário MDS preenchido Todos os formulários MDS devem ser assinados por um RN, datados, e totalizados para cada secção As reclamações apresentadas para membros que cumpram o padrão de acuidade devem ser facturadas no montante correcto com o modificador "U9". Neighborhood 's UM pessoal introduzirá a informação necessária dos formulários MDS no sistema de registo electrónico de membros para os membros que satisfaçam critérios de alta acuidade. Isto permitirá que o pagamento reforçado seja pago apenas sobre os pedidos apropriados. O pessoal de gestão médica irá rever e monitorizar os dados do MDS e as avaliações dos membros, conforme necessário. Método de pedido* Norma Acelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada. Anexar documentos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 23 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Necessário para Pedido Expedido)Assinatura Data ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA NomeEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.