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Información de los miembros
Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.
Número de identificación del miembro*
Fecha de nacimiento del miembro*
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Fecha de notificación (si se conoce)
MM barra DD barra YYYY
Nombre*
Primero Último
Mensaje de error
Información sobre el proveedor
Nombre del proveedor de servicios de salud / NPI del grupo*

10 dígitos
Nombre del proveedor de servicios de interpretación/nombre del grupo*
Mensaje de error
Pedido de MD*
Teléfono de la MD para pedidos*
Número de fax de la MD que hace el pedido*
Nombre del contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

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Información clínica
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir más códigos CPT)*
Código CPT Unidades

Ejemplo de código CPT: 12345
Al marcar la casilla y firmar a continuación, usted da fe de que estos servicios en lugar de los servicios son una alternativa a los servicios que Neighborhood Health Plan of RI proporciona a los miembros como terapia médicamente apropiada.
Por favor, elija el servicio solicitado*
Por favor, elija el servicio solicitado *
- Servicios quiroprácticos en lugar de medicamentos o procedimientos invasivos para el dolor crónico
- Servicios de acupuntura en lugar de medicamentos o procedimientos invasivos para el dolor crónico
- Terapia de masaje en lugar de medicamentos o procedimientos invasivos para el dolor crónico
Adjuntar clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Firma del médico tratante o del proveedor autorizado*
Fecha de la firma:*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Subir sólo documentos PDF o Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*
Fecha de la firma:*
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Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

Código CPT	Unidades

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