នៅ លីវ នៃ ជំហានទី ១ នៃ ៣ 33% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (បើដឹង) MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់ការ បង្ហាញ ឈ្មោះ របស់ អ្នក ផ្ដល់ សេវា /Group NPI* ១០ ខ្ទង់ការបង្ហាញឈ្មោះរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់/ឈ្មោះក្រុម* សារ កំហុស ការបញ្ជា MD* ការបញ្ជាទូរស័ព្ទ MD #*ការបញ្ជា MD Fax #*ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកវិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890CPT Code(s) (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែម CPT Codes បន្ថែមទៀត)*កូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345ដោយ ពិនិត្យ មើល ប្រអប់ និង ការ ចុះ ហត្ថលេខា ខាង ក្រោម អ្នក កំពុង បញ្ចុះតម្លៃ ថា In Lieu of Services ទាំង នេះ ជា ជម្រើស មួយ សម្រាប់ សេវា ដែល Neighborhood ផែនការ សុខភាព របស់ RI ផ្តល់ ឲ្យ សមាជិក ជា ការ ព្យាបាល ដែល សមរម្យ ខាង វេជ្ជសាស្ត្រ ។សូមជ្រើសរើសសេវាកម្មដែលស្នើសុំ*សូមជ្រើសរើសសេវាកម្មដែលស្នើសុំ *សេវា កម្ម ឈីរ៉ូប ក្នុង ការ ជំនួស ថ្នាំ ឬ នីតិ វិធី ឈ្លានពាន សម្រាប់ ការ ឈឺ ចាប់ រ៉ាំរ៉ៃសេវា Acupuncture ជំនួស ឲ្យ ថ្នាំ ឬ នីតិវិធី ឈ្លានពាន ចំពោះ ការ ឈឺ ចាប់ រ៉ាំរ៉ៃការ ព្យាបាល ម៉ាស្សា ជំនួស ថ្នាំ ឬ នីតិវិធី ឈ្លានពាន សម្រាប់ ការ ឈឺ ចាប់ រ៉ាំរ៉ៃភ្ជាប់ Clinical* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.Upload មានតែឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA